近期發(fā)表在Medscape上的一篇文章就如何有效預防HBV再激活進行了回顧和分析，醫(yī)脈通編譯其中主要內(nèi)容，與讀者共享。本期主要介紹乙肝疫苗對HBV再次激活的預防作用、如何保證依從性等。

    HBV再次激活的預防

    目前還沒有關于anti-HBs的滴度或濃度對HBV再次激活以及肝炎的嚴重程度的影響的報道。事實上，anti-HBs 可以檢測到的患者中HBV的再次激活的頻率只比anti-HBc陽性的患者群體稍低一點兒。由于缺乏應用anti-HBs滴度來指導抗病毒預防用藥開始的時間的研究，AGA的文件總結，目前的證據(jù)還不足以支持根據(jù)anti-HBs的滴度推薦抗病毒用藥。

    疫苗

    乙型肝炎疫苗在預防HBV再次激活中的保護作用也是一個知識缺口。盡管1991年美國就開始使用通用的乙型肝炎疫苗，但是超過10%的接種疫苗的患者在接種最初的一系列的疫苗以后未能產(chǎn)生足夠的anti-HBs滴度。此外，anti-HBs滴度還會隨著時間而下降。這就提出了一個問題，HBV接種史能否讓打算應用免疫抑制治療或化療的患者放心呢。

    特殊人群

    這與炎性腸病的患者有特殊的關聯(lián)，因為許多這樣的患者最終都需要免疫抑制治療，但是相當一部分人以前接種過疫苗。炎性腸病的患者對HBV疫苗的應答率很低，這強調(diào)了這一疾病的患者需要仔細評估。Moses和他的同事們決定，對HBV有免疫力的炎性腸病的兒童應用英利昔單抗（Remicade?）治療，結果發(fā)現(xiàn)接種單次加強劑量的HBV疫苗的患者是沒有免疫力的?？偣?7%的患者接種了HBV疫苗，但是只有56%的患者對HBV有免疫力（其定義為anti-HBs濃度≥10 mIU/mL）。年齡大、血清白蛋白濃度低、全結腸炎的患者容易缺乏抗體的保護。然而，應利昔單抗的劑量、頻率、持續(xù)時間和免疫調(diào)節(jié)劑的使用對患者有無免疫力無明顯的影響。34位患者應用加強免疫，76%的患者出現(xiàn)了記憶應答（在加強免疫后anti-HBs濃度≥10 mIU/mL）?？偣?6%的以前免疫的患者對HBV感染有免疫力。因此，那些以前接種過疫苗的患者中，14%的患者存在HBV感染的風險，因為他們已經(jīng)沒有了保護性濃度的anti-HBs,也不能通過加強免疫引出?？紤]到這一患者群體中HBV重度感染的風險較高，在確診為炎性腸病時必須努力篩查HBV的免疫力。沒有抗體保護的患者應該考慮進行加強免疫。

    如何保證依從性？

    在一個超過8000位進行化療的患者的大樣本的研究隊列當中，只有16%的患者篩查了HBV感染的情況。

    最近發(fā)表了兩個關于增加篩查率的研究。

    Sun和他的同事們應用了一個提醒系統(tǒng)來使應用化療的癌癥患者的總篩查率達到了86%.預防性用藥的患者的HBV再次激活率要低于不進行預防性用藥的患者（2% vs 15%）。然而，預防性用藥的總比率只有46%.肺癌、乳腺癌和結直腸癌患者預防性用藥的比率要低于惡性血液系統(tǒng)疾病的患者。

    在另一個研究中，在進行生物治療時，通過在電腦訂單錄入系統(tǒng)中引入簡單的警示系統(tǒng)來告知醫(yī)生病毒再次激活的潛在風險，從而促進沒有進行血清學檢測的患者進行這些檢測。警示系統(tǒng)使應用免疫抑制藥物的患者HBsAg的篩查率從50%增加到了94%,anti-HBc的篩查率從30%增加到了85%.這一研究顯示了應用警示系統(tǒng)提***BV的篩查率的可行性，反過來還會促進HBV再次激活的高?；颊叩淖R別，并允許醫(yī)生根據(jù)目前的指南來選擇預防措施。

    HBV再次激活的中高?；颊咴陂_始應用免疫抑制治療和開始預防用藥以前對HBV感染的情況進行篩查，HBV再次激活的情況就能很容易避免。然而，在最初的報道之后的30多年里，應用免疫抑制治療的患者的危險意識仍然很淡薄。

    AASLD、AGA和其他專業(yè)協(xié)會最近的報道都支持：所有的患者在開始免疫抑制治療或癌癥化療以前常規(guī)評估HBV感染情況。他們還提供了應用抗病毒治療減少重度或致命性的乙型肝炎再次激活的風險的原理。然而，目前較低的篩查率應該與不確定需要篩查的人群、檢測的費用有關，還與有些人不認為HBV感染是什么大事有關。缺乏知識并不代表就沒有風險。治療需要應用免疫抑制劑的專家不應該低估HBV再次激活的嚴重性，也不應該依靠抗病毒治療來挽救致命性的HBV再次激活的患者。

    Ludwig最近推薦，不同專業(yè)的醫(yī)生對這些數(shù)據(jù)的看法可能也不同：相信或不相信預防HBV再次激活的基本原理。然而，她補充道，如果真的能夠證實HBV再次激活以后疾病的預后結果更差，這種認識上的分歧很快就會消失。如果沒有這些數(shù)據(jù)，關于HBV再次激活的預防的重要性的爭論就會繼續(xù)存在（而不是在出現(xiàn)以后再進行治療）。

    編譯自：HBV: React Before the Virus Does.Medscape,2015.