【一般資料】女，1歲10個(gè)月，體重10kg。

    【主訴】發(fā)熱、咳嗽7天，加重伴氣促3天。

    【病史】患兒于入院前7天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在“38-39℃”之間，有陣發(fā)性連聲咳，痰多不易咳出，無(wú)聲嘶，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)煩躁不安，無(wú)口干、尿少、浮腫。就診于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院，拍胸片提示“左側(cè)大葉性肺炎”，收兒科住院抗炎、化痰輸液治療4天（具體藥名欠詳），咳嗽癥狀無(wú)改善，仍反復(fù)發(fā)熱?？葎r(shí)伴氣促，今轉(zhuǎn)診我院，收住兒科。

    【既往史】無(wú)特殊記載，家居住農(nóng)村。

    【入院查體】：T38.5℃，神志清楚，精神倦怠，呼吸稍促，急性熱病容，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，未見(jiàn)鼻扇，唇色蒼白，咽充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸軟，無(wú)三凹征，氣管輕微右偏，胸廓飽滿，左肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙無(wú)增寬，左側(cè)哭顫減弱，未觸及皮下捻發(fā)感及摩擦感，左肺叩診呈實(shí)音，左肺呼吸音明顯減弱，雙肺均未聞及明顯羅音。HR130－140次/分，心音向右偏移，腹部平軟，肝脾肋下未觸及腫大，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張，未觸及腫物及包塊，四肢肌力及肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。

    【輔助檢查】：

    入院后行胸部正位片：左側(cè)大量胸腔積液（見(jiàn)片）；
 

    血常規(guī)：WBC35.8×109/L，N50.7%，L30.9%，Hb69g/L，PLT589×109/L，鏡檢中性粒細(xì)胞呈核左移，8％見(jiàn)空泡變性，30％見(jiàn)中毒性顆粒，單核比例增高，占0.10；

    肝功能：ALT73.4U/L，ALB30.4g/L，GGT212.4U/L；電解質(zhì)正常；尿、糞常規(guī)正常；

    【治療經(jīng)過(guò)】：

    入院后行上述檢查后，于次日請(qǐng)外科會(huì)診后認(rèn)為該患兒?jiǎn)蝹?cè)胸腔積液量大，有行胸腔閉式引流的指征，即送手術(shù)室于局部麻醉下行胸腔閉式引流。抽出咖啡色膿血樣液體約150ml（穿刺針進(jìn)入胸腔后即噴出膿液），送胸水常規(guī)檢查及生化，胸水培養(yǎng)，并予生理鹽水1000ml反復(fù)沖洗胸腔。術(shù)后即拍胸片回報(bào)：1.左肺感染2.左側(cè)氣胸（肺組織壓縮約20％）。

    患兒于術(shù)后次日出現(xiàn)腹瀉黃色稀水樣便10余次/日，予補(bǔ)液支持、加強(qiáng)抗炎（氨曲南＋哌拉西林他唑巴坦＋甲硝唑）及輸新鮮冰凍血漿，白蛋白提高膠體滲透壓，血必凈緩解全身炎癥反應(yīng)癥狀，補(bǔ)充小兒氨基酸等治療。定期生理鹽水沖洗胸腔，并胸腔內(nèi)注入粘停寧預(yù)防出現(xiàn)胸膜粘連，每日胸水引流量達(dá)30ml～60ml，漸清。

    胸水常規(guī)回報(bào)：乳棕紅色，渾濁，無(wú)凝塊（低速離心后上清褐色，沉淀為乳白色），李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)440×109/L（多為膿細(xì)胞無(wú)法分類(lèi)），鏡檢膿細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞1－2/HP，比重1.043；胸水總蛋白32.1g/L,白蛋白16.4g/L；胸水培養(yǎng)：馬鏈球菌，敏感藥：環(huán)丙沙星，四環(huán)素，先鋒噻肟，青霉素G，耐藥：羅紅霉素、氨芐青霉素、阿奇霉素。復(fù)查血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N41.3%，L44.1%，Hb70g/L，PLT560×109/L，鏡檢中性粒細(xì)胞1/3見(jiàn)顆粒增粗，嗜酸性粒細(xì)胞7/9見(jiàn)體積增大并空泡，單核比例增高，占0.09；電解質(zhì)正常，二氧化碳結(jié)合力23.5mmol/L。

    討論：

    診斷及依據(jù)；

    鑒別診斷及依據(jù)；

    進(jìn)一步檢查；

    治療方案。

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