中國(guó)是高血壓大國(guó)，目前已有高血壓患者2.66億，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)。然而，我國(guó)的高血壓防止現(xiàn)狀與歐美國(guó)家相比仍然具有很大的差距，因此，如何借鑒歐美經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)高血壓防止工作的進(jìn)步和發(fā)展是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

    高血壓相關(guān)指南是我們了解國(guó)外前沿進(jìn)展的重要窗口之一。美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8 專家組成員發(fā)布的報(bào)告《2014 成人高血壓管理指南》（以下簡(jiǎn)稱：“JNC 8”）一經(jīng)公布，即刻引起了心血管、糖尿病、腎病等專家學(xué)者的高度關(guān)注。本版邀請(qǐng)各學(xué)科著名專家對(duì)JNC 8進(jìn)行解讀，以饗讀者。

    借鑒國(guó)際指南經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)高血壓管理

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 王繼光

    加強(qiáng)高血壓管理勢(shì)在必行 經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的努力，高血壓診斷與治療都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。在診斷領(lǐng)域，目前不僅可以進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確評(píng)估血壓水平及血壓在一天中的變化趨勢(shì)，還可以通過(guò)家庭血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，密切觀察降壓療效；在治療方面，已有作用于多個(gè)心血管生理調(diào)節(jié)途徑的數(shù)十種降壓藥物，這些藥物不僅有效，而且安全，部分藥物每日服用1次，即可控制24小時(shí)血壓，實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)效、平穩(wěn)控制血壓。正因?yàn)檫@些診斷與治療領(lǐng)域的進(jìn)步，各類高血壓急癥及并發(fā)癥均明顯減少。

    然而，我們同時(shí)也應(yīng)看到，隨著人口的老齡化，包括美國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家高血壓患病人數(shù)都在不斷增加，已患病而未能診斷、未能有效控制的患者人數(shù)仍很多。因此，世界各國(guó)高血壓防止形勢(shì)都十分嚴(yán)峻，加強(qiáng)高血壓管理勢(shì)在必行。

    借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、立足臨床實(shí)踐，制定符合中國(guó)國(guó)情的高血壓防止指南 JNC 8在高血壓管理方面有重大進(jìn)步與創(chuàng)新。歐美國(guó)家在高血壓管理方面并無(wú)根本差異，但兩個(gè)地區(qū)的指南的確相差較大，這與醫(yī)療制度的不同有密切關(guān)系。在美國(guó)，高血壓等重大疾病管理由美國(guó)聯(lián)邦**負(fù)責(zé)，因此，其全國(guó)性指南在一定程度上具有強(qiáng)制性與約束性，表現(xiàn)為指南的建議更加清晰、更具可操作性；而在歐洲，指南只能對(duì)各自為政的各歐洲國(guó)家高血壓防止工作提出一些指導(dǎo)性建議，因此，對(duì)指南的學(xué)術(shù)性更為關(guān)注。

    歐美國(guó)家高血壓學(xué)術(shù)與管理水平均較高，其指南有許多值得我們學(xué)習(xí)、借鑒之處。目前，我國(guó)的疾病防止工作主要由各省市負(fù)責(zé)，因此，中國(guó)高血壓指南應(yīng)更接近歐洲指南，強(qiáng)調(diào)指南的學(xué)術(shù)高度。

    提高血壓達(dá)標(biāo)率是降壓治療第一要?jiǎng)?wù) 我國(guó)高血壓患者人數(shù)巨大，醫(yī)療資源的分布極不均衡，大部分省市的血壓達(dá)標(biāo)率較低，疾病負(fù)擔(dān)仍然很大。因此，我國(guó)降壓治療的首要任務(wù)是提高血壓達(dá)標(biāo)率。各地應(yīng)根據(jù)中國(guó)高血壓的治療原則制定相應(yīng)的指導(dǎo)性文件，根據(jù)各地區(qū)的疾病特點(diǎn)，提出更加清晰的診斷與治療建議，實(shí)施易執(zhí)行、重實(shí)效的高血壓管理策略。

    早期降壓達(dá)標(biāo)可改善高血壓患者的長(zhǎng)期預(yù)后 盡早、及時(shí)地達(dá)到降壓治療的目標(biāo)血壓水平才能確保降壓獲益，這是高質(zhì)量血壓管理體系中的一部分，能夠充分體現(xiàn)降壓治療的效率。

    JNC 8指出，高血壓患者在接受降壓治療1個(gè)月后如血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮采用其他治療策略。在我國(guó)實(shí)際臨床工作中，1個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)比例不高。臨床醫(yī)生可以通過(guò)以下手段提高及時(shí)達(dá)標(biāo)的患者比例：①選擇有效的起始降壓治療藥物，如鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB），這也是JNC 8明確推薦的降壓藥物；②使用有效的起始治療劑量，即便是有效的降壓藥物，也要選擇有效的治療劑量，通常情況下不應(yīng)使用常規(guī)劑量的半量或1/4量；③對(duì)于2級(jí)以上高血壓患者，給予起始聯(lián)合降壓治療。聯(lián)合治療不僅降壓療效更好，還可顯著提高降壓治療的效率，提高高血壓患者的及時(shí)達(dá)標(biāo)比例。

    RAS抑制劑仍然是高血壓合并糖尿病患者的優(yōu)選

    北京協(xié)和醫(yī)院 嚴(yán)曉偉

    在JNC 8推薦可以用于高血壓起始治療的四大類降壓藥物中，ACEI和ARB均屬于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑。JNC 8推薦：對(duì)于高血壓合并慢性腎臟?。–KD）患者，無(wú)論有無(wú)蛋白尿、無(wú)論是否糖尿病患者，RAS抑制劑均應(yīng)作為起始治療的降壓藥物，并且在這些患者的聯(lián)合治療方案中，應(yīng)該包含一種RAS抑制劑。因此，RAS抑制劑在JNC 8中仍然占據(jù)重要地位。

    另外，JNC 8指出，對(duì)于高血壓合并糖尿病患者，如果沒(méi)有CKD的證據(jù)，四大類降壓藥（噻嗪類利尿劑、 CCB、ACEI或者ARB）均可作為起始治療的藥物。眾所周知，高血壓合并糖尿病即使不合并估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降低和微量蛋白尿，很多患者也存在腎小球的高壓力、高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)，這是促進(jìn)蛋白尿發(fā)生、腎小球損傷和硬化的重要因素。而RAS抑制劑對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用，理論上可能較CCB和利尿劑更有效地改善腎小球的高動(dòng)力狀態(tài)、預(yù)防蛋白尿的發(fā)生并發(fā)揮對(duì)腎小球的保護(hù)作用。由于缺乏RAS抑制劑在高血壓合并糖尿病患者預(yù)防CKD發(fā)病的直接RCT證據(jù)，這是JNC 8做出上述推薦的主要原因。

    即便如此，筆者認(rèn)為：RAS抑制劑在減少尿蛋白排泄、使微量尿蛋白轉(zhuǎn)陰等方面擁有的證據(jù)證實(shí)其腎小球保護(hù)作用是明確的，因此，在高血壓合并糖尿病患者的降壓治療中，仍應(yīng)更多考慮使用RAS抑制劑，尤其在eGFR輕度升高或接受降壓藥物聯(lián)合治療的患者。對(duì)于血壓明顯升高或尚未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行RAS抑制劑與利尿劑或（和）CCB聯(lián)合治療，以確?；颊哐獕罕M快達(dá)標(biāo)。

    此外，RAS抑制劑通過(guò)對(duì)組織RAS的抑制發(fā)揮其靶器官保護(hù)作用。與抑制循環(huán)RAS相比，對(duì)組織RAS的抑制通常需要使用更大劑量的RAS抑制劑。大量臨床試驗(yàn)的證據(jù)顯示，大劑量RAS抑制劑具有更好的器官保護(hù)作用，而目標(biāo)劑量是藥物在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)的有效和安全劑量。因此，JNC 8對(duì)RAS抑制劑發(fā)揮靶器官保護(hù)作用應(yīng)采用目標(biāo)劑量的推薦同時(shí)適用于ACEI和ARB,與以往指南在此方面的要求也是一致的。

    關(guān)注中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀

    社區(qū)近半數(shù)居民服用固定復(fù)方制劑降壓藥

    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 劉力生

    從JNC 8指南中可得到很多啟示，對(duì)我們將來(lái)自己的高血壓指南制定提供了有益思路。例如，在指南制定專家組中納入多學(xué)科專家，對(duì)高血壓的防止進(jìn)行全方位的綜合考慮。社區(qū)醫(yī)院目前仍然是中國(guó)高血壓防止的主戰(zhàn)場(chǎng)，因此，中國(guó)高血壓指南的制定應(yīng)充分考慮社區(qū)醫(yī)生的意見(jiàn)和需求。

    一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)1000個(gè)社區(qū)中92325例高血壓患者用藥模式的研究結(jié)果顯示，在社區(qū)高血壓人群中，目前仍有近50%的患者在應(yīng)用中國(guó)傳統(tǒng)復(fù)方降壓藥物，使用量為第一位；CCB的使用量為第二位，占36.8%,ACEI占18.3%,利尿劑占7.9%,β受體阻滯劑占10.4%,ARB占4.0%.

    從以上研究數(shù)據(jù)中可以看出，固定劑量復(fù)方制劑在我國(guó)高血壓防控工作中發(fā)揮了重要作用，其在有效降壓的同時(shí)，還具有能夠提高治療依從性的優(yōu)勢(shì)。可以說(shuō)，固定復(fù)方制劑在中國(guó)降壓治療中的地位還無(wú)法被替代。

    整合RCT證據(jù)與專家意見(jiàn)

    “JNC 8”回答降壓治療三大問(wèn)題

    北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲

    JNC 8以改善高血壓患者的預(yù)后終點(diǎn)為目的，系統(tǒng)回答了“要不要降壓”、“降壓要不要有目標(biāo)”、“用什么藥物降壓”三大科學(xué)問(wèn)題（圖）。相對(duì)歐洲指南和中國(guó)指南，JNC 8更為簡(jiǎn)練、更容易抓住重點(diǎn)，不需要復(fù)雜的解讀即可掌握，重視可操作性，因此在一定程度上能夠推進(jìn)指南的落地。

    JNC 8以RCT和薈萃分析作為主要證據(jù)來(lái)源，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行了較為細(xì)致的等級(jí)區(qū)分，在形成RCT證據(jù)并不足以支撐的推薦意見(jiàn)時(shí)，專家觀點(diǎn)發(fā)揮了主導(dǎo)作用。 隨著研究的不斷深入，RCT研究的難度在增加，新的頭對(duì)頭研究逐漸減少。此外，RCT研究也有其自身的局限性，其研究對(duì)象限制為特定人群，難以解決所有人群的問(wèn)題。因此，可以看到，JNC 8的形成是建立在整合來(lái)自RCT研究的合理性證據(jù)和專家意見(jiàn)基礎(chǔ)上的，在回答三大問(wèn)題的同時(shí)，也進(jìn)行了細(xì)化的解釋。

    JNC 8將60歲以上人群的降壓目標(biāo)值設(shè)定為150/90 mmHg,60歲以下人群則設(shè)定在140/90 mmHg,這是符合中國(guó)臨床實(shí)踐的。對(duì)于高血壓合并糖尿病患者的降壓治療，ADVANCE研究證實(shí)了CCB與ACEI對(duì)高血壓合并糖尿病患者的療效，此次JNC 8也將CCB、利尿劑與ACEI或ARB一起作為此類患者的一線用藥。

    JNC 8對(duì)于降壓治療策略沒(méi)有推薦順序，但是我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，有30%——50%的高血壓患者需要聯(lián)合治療才能實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，因此，聯(lián)合治療是高血壓治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。JNC 8強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療應(yīng)在4種推薦藥物間進(jìn)行（ACEI和ARB不能同時(shí)使用），事實(shí)上，RAS抑制劑是聯(lián)合治療的基本藥物。固定復(fù)方制劑，例如纈沙坦氨氯地平是適合中國(guó)高血壓人群的降壓藥物，其在提高降壓達(dá)標(biāo)率、改善患者治療依從性方便具有優(yōu)勢(shì)。

    “JNC8”推薦：RAS抑制劑用于高血壓合并CKD的治療

    **總醫(yī)院 陳香美

    JNC 8高血壓指南的發(fā)布可謂“十年磨一劍”,正式發(fā)布時(shí)間一推再推，令廣大臨床醫(yī)生和研究者們充滿猜測(cè)和期待。從剛剛發(fā)布的JNC 8指南工作流程和內(nèi)容可以看到，專家們對(duì)于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加重視，對(duì)于血壓靶目標(biāo)值和降壓藥物治療推薦更加謹(jǐn)慎和強(qiáng)調(diào)高等級(jí)證據(jù)。

    與普通人群相比，CKD患者的高血壓患病率更高，且腎臟和心血管預(yù)后不佳。JNC 8指南的9項(xiàng)推薦中有2項(xiàng)專門針對(duì)CKD患者，分別是推薦4和推薦8,其中推薦4指出，18歲以上的CKD患者在收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療，并將血壓目標(biāo)值設(shè)定為140/90 mmHg;推薦8指出，18歲以上的CKD患者起始（或增加）降壓治療應(yīng)包括1種ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有合并高血壓的CKD患者，不論是何種族和有無(wú)糖尿病（中等推薦，B級(jí)證據(jù)）。因目前尚沒(méi)有證據(jù)表明ACEI或ARB可改善CKD患者的心血管預(yù)后，因此推薦8主要針對(duì)的是改善腎臟預(yù)后。

    與2012年發(fā)布的改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）高血壓指南相比，JNC 8最大的變化在于建議無(wú)論有無(wú)蛋白尿的CKD患者均應(yīng)在起始（或增加）降壓治療中使用1種ACEI或ARB（證據(jù)等級(jí)B）。KDIGO指南則建議有大量白蛋白尿[（尿白蛋白排泄率（ACR）>300 mg/24h]的CKD患者降壓治療使用ARB或ACEI（證據(jù)等級(jí)1B），對(duì)于微量白蛋白尿（ACR 30——300 mg/ 24h）的CKD患者使用ARB或ACEI（證據(jù)等級(jí)2D），對(duì)正常白蛋白尿的CKD患者，則沒(méi)有給出降壓治療藥物推薦。

    KDIGO高血壓指南作為針對(duì)CKD這一特殊人群的專門高血壓指南，在給出降壓治療推薦時(shí)更為慎重。目前對(duì)于大量白蛋白尿的CKD患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病）使用ARB或ACEI治療的腎臟保護(hù)作用有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如AASK,ESPIRAL和AVER研究等，這幾項(xiàng)研究也是JNC 8指南給出CKD患者降壓藥物推薦的主要依據(jù)。微量白蛋白尿以及正常白蛋白尿CKD患者使用ARB或ACEI治療仍缺少來(lái)自RCT研究的高級(jí)別證據(jù)，雖然JNC 8指南對(duì)于無(wú)白蛋白尿CKD患者也給出了使用ACEI或ARB治療的推薦，但仍需認(rèn)識(shí)到這一建議更多的是專家建議，仍需嚴(yán)格設(shè)計(jì)的RCT研究證實(shí)。

    不久前公布的ESH/ESC 2013高血壓指南與KDIGO高血壓指南推薦相似，建議有蛋白尿的CKD患者使用RAS抑制劑降壓治療，RAS抑制劑降低白蛋白尿效果優(yōu)于其他種類降壓降壓藥物（證據(jù)等級(jí)ⅠA）。ESH/ESC 2013高血壓指南還建議聯(lián)合降壓藥物治療方案中應(yīng)包括RAS抑制劑（證據(jù)等級(jí)ⅠA）。

    此外，需要注意的是：盡管JNC 8指出其推薦8中的意見(jiàn)適用于所有高血壓患者，但我們要看到，其采納的證據(jù)并無(wú)來(lái)自中國(guó)人的研究，KDIGO指南和ESH/ESC 2013高血壓指南也存在同樣的問(wèn)題。

    重RCT,但不能唯RCT

    使用固定復(fù)方制劑是符合中國(guó)國(guó)情的降壓治療策略

    北京大學(xué)人民醫(yī)院 胡大一

    JNC 8無(wú)疑給高血壓的防止帶來(lái)了新的思路與啟發(fā)，但是對(duì)于國(guó)際指南，我們只有深入掌握其中各項(xiàng)推薦的背景、依據(jù)，才能更好地與我國(guó)臨床實(shí)踐相結(jié)合。

    我們要看到，JNC 8主要以RCT研究結(jié)論作為推薦依據(jù)，而RCT具有自身的局限性，其通常是在嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)下入選研究對(duì)象，一般排除特殊人群及病情嚴(yán)重、合并癥較多的復(fù)雜病例，強(qiáng)調(diào)的是標(biāo)準(zhǔn)化樣本人群，這種高度選擇限制了許多RCT結(jié)果的應(yīng)用，導(dǎo)致RCT所得到的研究結(jié)論無(wú)法回答臨床醫(yī)生所真正關(guān)心的問(wèn)題。基于RCT研究的薈萃分析也同樣無(wú)法解決研究人群與目標(biāo)人群存在差異的問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將JNC 8與我國(guó)實(shí)際情況相結(jié)合，立足患者的自身特點(diǎn)，制定適合中國(guó)高血壓人群的降壓治療方案。

    JNC 8列出了三大降壓治療策略，并指出，由于沒(méi)有關(guān)于降壓策略之間頭對(duì)頭比較的RCT證據(jù)，因此對(duì)所有高血壓患者，三項(xiàng)策略均可采用，沒(méi)有提出推薦意見(jiàn)。

    然而，正如前面所講，RCT證據(jù)的重要性毋庸置疑，但在臨床實(shí)踐中制定降壓治療策略往往需要考慮多種因素的影響，例如治療依從性、患者耐受性以及經(jīng)濟(jì)承受能力等。完全基于RCT證據(jù)的高血壓指南對(duì)于人口基數(shù)大、人口構(gòu)成復(fù)雜的中國(guó)不可能完全適用。

    單片復(fù)方制劑在中國(guó)的臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于西方國(guó)家，在中國(guó)的降壓治療中占據(jù)著重要的一席之地?！?a target="_blank">單片復(fù)方制劑降壓治療中國(guó)專家共識(shí)》指出：復(fù)方制劑的出現(xiàn)是高血壓治療學(xué)半個(gè)多世紀(jì)發(fā)展的客觀要求和必然選擇。

    我國(guó)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)難是由多種原因造成的，例如，高血壓患者往往合并有糖尿病等其他疾病，使得高血壓的管理更加復(fù)雜和困難。與增加單藥劑量相比，聯(lián)合用藥的降壓作用更強(qiáng)、器官保護(hù)作用更優(yōu)，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥效果更好，而不良反應(yīng)和副作用更少、更輕微。而與自由聯(lián)合用藥相比，單片復(fù)方制劑可以提高聯(lián)合降壓的治療水平，減少了由于醫(yī)療水平參差不齊而造成的聯(lián)合治療使用不足、不及時(shí)、配伍不科學(xué)等問(wèn)題，減少了漏服、錯(cuò)服、擅自減量等問(wèn)題，從而有助于大幅度地提高降壓治療的達(dá)標(biāo)率。單片復(fù)方制劑服用簡(jiǎn)單，一口水，一片藥，患者依從性好。此外，新型復(fù)方制劑還具有降壓效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)?？傊?，使用單片復(fù)方制劑是適合大多數(shù)中國(guó)高血壓患者的降壓策略，也是中國(guó)高血壓治療的大勢(shì)所趨。

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