在美國心臟病學(xué)會2014年年會上，哈密爾頓（安大略?。┛傖t(yī)院David Braley心臟、血管與卒中研究所人群健康研究中心的P. J. Devereaux博士及其同事報(bào)告了POISE-2 （圍手術(shù)期缺血評估2）臨床試驗(yàn)的結(jié)果：對于接受非心臟手術(shù)并且存在大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，圍手術(shù)期使用阿司匹林或可樂定均不能預(yù)防死亡或心肌梗死（MI）。

    阿司匹林是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，誕生于1899年3月6日。用于治感冒、發(fā)熱、頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕病，還能抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺梗塞、腦血栓形成，應(yīng)用于血管形成術(shù)及旁路移植術(shù)也有效。

    可樂定，是一種老降血壓藥，現(xiàn)在很少使用，可樂定能夠抑制中樞神經(jīng)，降低血壓，量大可導(dǎo)致休克，心律緩慢，造成呼吸循環(huán)衰竭死亡，普通藥房一般都買不到可樂定，特殊需求人群也要有醫(yī)生處方才能開此藥，主要用于治療中、重度高血壓，患有青光眼的高血壓，也用于偏頭痛、嚴(yán)重痛經(jīng)，絕經(jīng)潮熱和青光眼，鹽酸可樂定適用于治療高血壓。

    事實(shí)上，這兩種預(yù)防性策略不僅沒有保護(hù)作用，而且還會產(chǎn)生有害效應(yīng)：阿司匹林會增加患者出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，可樂定則會增加患者出現(xiàn)具有重要臨床意義的低血壓、心動過緩或非致命性MI的風(fēng)險(xiǎn)。POISE-2試驗(yàn)的結(jié)果于2014年3月31日同步在線發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）。

    MI是與非心臟手術(shù)相關(guān)的最常見的大血管并發(fā)癥，過去認(rèn)為圍手術(shù)期使用阿司匹林可以通過抑制血栓形成來預(yù)防MI.目前，存在血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者中有1/3都接受了圍手術(shù)期阿司匹林治療，即便這種預(yù)防性策略的風(fēng)險(xiǎn)和效益并不確定。

    同樣地，小規(guī)模試驗(yàn)表明對于接受非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)患者，抗高血壓藥物可樂定（α2腎上腺素能激動劑）能降低心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)并且不會誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，從而有可能預(yù)防MI和死亡。此外，可樂定還具有額外的鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗寒戰(zhàn)、抗炎等可能有益的效應(yīng)。

    POISE-2試驗(yàn)旨在確定這兩種方法在預(yù)防術(shù)后30天內(nèi)MI或死亡的復(fù)合終點(diǎn)方面是否比安慰劑更有效。

    該試驗(yàn)總共納入了來自23個國家135家醫(yī)院的10,010例患者，按是否已經(jīng)開始每日預(yù)防性使用阿司匹林對受試者進(jìn)行分層。在雙盲狀態(tài)下將受試者隨機(jī)分配至接受圍手術(shù)期阿司匹林（4,998例）或安慰劑（5,012 例），以及圍手術(shù)期可樂定（5,009 例）或安慰劑（5,001例）。受試者的平均年齡為68.6歲，男性占52.8%.由于血管疾病病病史；年齡大；需要透析；吸煙；或者合并了糖尿病、心衰、一過性腦缺血發(fā)作或高血壓，大部分受試者都存在出現(xiàn)大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。受試者接受的手術(shù)類型包括普外科、骨科、泌尿外科、婦科、血管外科和胸外科手術(shù)。

    阿司匹林組7%的患者出現(xiàn)了主要結(jié)局死亡或MI,安慰劑組為7.1%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在其他不良結(jié)局，包括卒中、心臟血運(yùn)重建、肺栓塞、急性腎損害和深靜脈血栓形成等方面的風(fēng)險(xiǎn)也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    此外，阿司匹林組和安慰劑組在中位住院時間、ICU和CCU停留時間等方面也都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不過，阿司匹林組出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)（4.6%）高于安慰劑組（3.8%），危險(xiǎn)比為1.23.最常見的出血部位是手術(shù)部位和消化道。

    上述效應(yīng)在所有患者亞組中都是一致的。特別是無論患者是否已經(jīng)開始接受每日阿司匹林預(yù)防性治療，結(jié)果都是一樣的。

    與安慰劑相比，可樂定也不能預(yù)防術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)死亡或MI;兩組的發(fā)生率分別為6.8%和7.3%.兩組在其他不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)、住院時間、ICU和CCU停留時間等方面也都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不過，可樂定使患者出現(xiàn)具有重要臨床意義的低血壓（47.6%比37.1%）、具有重要臨床意義的心動過緩（12%比8.1%）和非致命性心跳驟停（0.3%比0.1%）的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    上述效應(yīng)在所有患者亞組中也都是一致的。特別是在接受血管手術(shù)的患者亞組中，可樂定并不優(yōu)于安慰劑，而既往小規(guī)模研究表明將該藥用于這類患者可以預(yù)防MI和死亡。

    雖然設(shè)計(jì)開展POISE-2試驗(yàn)并不是為了確定阿司匹林為何不能有效預(yù)防圍手術(shù)期MI,但Devereaux博士及其同事也給出了三種可能的解釋。第一，MI與大出血相關(guān)，而阿司匹林會增加患者發(fā)生大出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究者說：“阿司匹林有可能通過抑制血栓形成預(yù)防了部分圍手術(shù)期MI,但同時也通過誘導(dǎo)出血以及之后的心肌血氧供需失衡導(dǎo)致了部分MI,因此在這項(xiàng)研究中總體呈現(xiàn)出中性效應(yīng)。”

    第二，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上講，心律結(jié)果并不能排除阿司匹林治療可能具有的中度有益效應(yīng)。第三，冠脈血栓形成有可能并不是圍手術(shù)期MI的主要機(jī)制，所以阿司匹林的抗血栓形成效應(yīng)不能解決這一未知的主要機(jī)制。

    同樣，也不清楚可樂定為何沒能發(fā)揮保護(hù)效應(yīng)，但研究者給出了兩種可能的原因。第一，可樂定會誘導(dǎo)低血壓，這會增加患者出現(xiàn)圍手術(shù)期MI的風(fēng)險(xiǎn)。第二，可樂定還會誘導(dǎo)心動過緩，這可能提示了該藥對心律控制的總體負(fù)面效應(yīng)；而且這也會增加患者出現(xiàn)圍手術(shù)期MI的風(fēng)險(xiǎn)。

    POISE-2試驗(yàn)由加拿大衛(wèi)生研究院、澳大利亞國家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究理事會、西班牙衛(wèi)生與社會政策部共同資助。拜耳制藥提供了該試驗(yàn)使用的阿司匹林，勃林格殷格翰提供了可樂定和部分研究經(jīng)費(fèi)。Devereaux博士聲明與雅培、拜耳制藥、勃林格殷格翰、Covidien、羅氏和Stryker公司之間存在利益關(guān)系；其他一些作者也聲明與多家企業(yè)存在利益關(guān)系。

    圍手術(shù)期MI的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜

    Prashant Vaishnava博士和Kim A. Eagle博士說，圍手術(shù)期MI可能存在多種機(jī)制，有的機(jī)制可能還相互對立，包括出血過多、體液大幅轉(zhuǎn)移、頑固性心動過速、固定性冠脈阻塞引起的心肌壓力、嚴(yán)重低血壓或高血壓、冠脈斑塊破裂以及冠脈痙攣等等。

    因此，針對其中一種機(jī)制的醫(yī)學(xué)治療有可能反而誘發(fā)了另一種不同的機(jī)制，從而最終導(dǎo)致MI風(fēng)險(xiǎn)增加，這并不令人感到意外。他們指出：“阿司匹林在降低冠脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時可能也增加了出血過多的風(fēng)險(xiǎn)；可樂定可能只是減少了抵消具有重要臨床意義的低血壓的高血壓性波動。

    總的來說，POISE-2試驗(yàn)的結(jié)果提供了令人信服的證據(jù)，不支持圍手術(shù)期使用阿司匹林或可樂定。