一、肝硬化簡(jiǎn)介

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段，肝硬化是在肝細(xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血液**遭到破壞。引起肝硬化的病因很多，也很復(fù)雜。目前尚沒有統(tǒng)一的分類方法，有按病因、病理、臨床分；也有病因結(jié)合病理進(jìn)行分類的。

病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。

早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)可無明顯癥狀，隨著病變的逐漸緊張，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。

肝硬化治療應(yīng)該是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，如酒精性肝硬化患者必須戒酒，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。晚期主要針對(duì)并發(fā)癥治療。

二、肝硬化病因

引起肝硬化病因很多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。

①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60％～80％，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來，急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不?，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化；

②慢性酒精中毒：在我國約占15％，近年來有上升趨勢(shì)。長(zhǎng)期大量飲酒(一般為每日攝入酒精80g達(dá)10年以上)，乙醇及其代謝產(chǎn)物(乙醛)的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而可發(fā)展為肝硬化.

③非酒精性脂肪性肝炎

④膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化；

⑤肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長(zhǎng)期淤血缺氧；

⑥遺傳代謝性疾?。合忍煨悦溉毕菁膊?，致使某些物質(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝臟，如肝豆?fàn)詈俗冃?銅沉積)、血色病(鐵沉積)、a一抗胰蛋白酶缺乏癥等；

⑦工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不?；長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤(MTX)可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化；

⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?br />
⑨血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓．但由于再生結(jié)節(jié)不明顯，故嚴(yán)格來說應(yīng)稱為之為血吸蟲性肝纖維化；

⑩隱源性肝硬化：病因仍不明者約占5％～10％。

肝硬化病理解剖

在大體形態(tài)上，肝臟早期腫大、晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)。切面見肝正常結(jié)構(gòu)被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞。

在組織學(xué)上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉所代替。假小葉由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（或）及殘存肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個(gè)中央靜脈或一個(gè)偏在邊緣部的中央靜脈。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞有不同程度變性甚至壞死。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。

根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，1994年國際肝病信息小組將肝硬化分為3型:

①小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小相仿、直徑小于3mm。

②大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小不等，一般平均大于3mm，最大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)5cm以上。

③大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：肝內(nèi)同時(shí)存在大、小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。

肝硬化時(shí)其他器官亦可有相應(yīng)病理改變。脾因長(zhǎng)期充血而腫大，脾髓增生和大量結(jié)締組織形成。胃黏膜因淤血而見充血、水腫、靡爛，若見呈馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱門脈高壓性胃病。睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮和退行性變。

三、肝硬化分類分型

根據(jù)病因,將肝硬化可分為肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、心源性肝硬化和其他原因肝硬化。

根據(jù)病程，肝硬化常分為代償期和失代償期

　四、肝硬化問診與查體

　4.1 食欲減退

進(jìn)展性肝病患者中十分明顯，有時(shí)伴惡心、嘔吐。

　4.2 乏力

早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴(yán)重乏力，常與肝病活動(dòng)程度一致。

　4.3 腹脹

可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致

　4.4 腹痛

肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關(guān)

　4.5 腹瀉

常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)

　4.6 體重減輕

晚期患者伴腹水及水腫時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯

4.7 出血傾向

凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚黏膜紫斑或出血點(diǎn)，女性常有月經(jīng)過多

　4.8 內(nèi)分泌失調(diào)

男性有性功能減退，男性**發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化患者的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗(yàn)異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。

4.9 慢病面容

患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛細(xì)血管擴(kuò)張，口角炎等

　4.10 皮膚表現(xiàn)

蜘蛛痣，肝臟，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張

4.11 黃疸

提示病程已達(dá)到中期，隨著病變進(jìn)展而加重

　4.12 發(fā)熱

1/3患者常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動(dòng)及感染有關(guān)

4.13 肝臟腫大

早期腫大，晚期堅(jiān)硬縮小。膽汁淤積和靜脈回流障礙引起的肝硬化晚期仍有肝大

4.14 脾腫大

一部分患者有脾腫大，常為中度，少數(shù)為重度

　五、肝硬化輔助檢查

　5.1優(yōu)先檢查

　5.1.1 血常規(guī)

結(jié)果
初期多正常，以后可有輕重不等的貧血。有感染時(shí)白細(xì)胞升高，但因合并脾功能亢進(jìn)，需要與自身過去白細(xì)胞水平相比較。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

5.1.2 尿常規(guī)

結(jié)果
一般正常，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，井有尿膽原增加

　5.1.3 糞常規(guī)

結(jié)果
消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽性

5.1.4 肝功能試驗(yàn)

結(jié)果
代償期大多正?；騼H有輕度的酶學(xué)異常，失代償期發(fā)生普遍的異常，且其異常程度往往與肝臟的儲(chǔ)備功能減退程度相關(guān)。

　1.血清酶學(xué)

轉(zhuǎn)氨酶一般為輕至中度升高，以ALT升高較明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則AST升高更明顯。GGT及ALP也可有輕至中度升高。

　2.蛋白代謝

血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白電泳顯示以y-球蛋白增加為主。

3.凝血酶原時(shí)間

不同程度延長(zhǎng)，且不能為注射維生素K糾正。

4.膽紅素代謝

肝儲(chǔ)備功能明顯下降時(shí)出現(xiàn)總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素均升高，仍以結(jié)合膽紅素升高為主。
5.其他①反應(yīng)肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo):包括Ⅲ型前膠原氨基末端膚（PⅢP）、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層帖連蛋白等，上述指標(biāo)升高及其程度可反應(yīng)肝纖維化存在及其程度，但要注意這些指標(biāo)會(huì)受肝臟炎癥、壞死等因素影響。
②失代償期可見總膽固醇特別是膽固醇酯下降。
③定量肝功能試驗(yàn)：包括吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)、利多卡-因代謝產(chǎn)物（MEGX）生成試驗(yàn)，可定量評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能，主要用于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

　5.1.5 血清免癥學(xué)檢查

意義
1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清標(biāo)記物有助于分析肝硬化病因
2.甲胎蛋白（AFP）明顯升高提示合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌。但注意肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AFP亦可升高，但往往伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，且隨轉(zhuǎn)氨酶下降而下降。
3.血清自身抗體測(cè)定自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應(yīng)的自身抗體

　5.1.6 X線檢查

結(jié)果
食管靜脈曲張時(shí)行食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蟲丘蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時(shí)胃腸鋇餐可見菊花瓣樣充盈缺損。

　5.1.7 內(nèi)鏡檢查

意義
可確定有無食管胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對(duì)其出血的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估

　5.1.8 肝穿刺活組織檢查

意義
具確診價(jià)值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者。

　5.1.9 腹水檢查

檢查描述
新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

結(jié)果
無合并SBP的肝硬化腹水為漏出液性質(zhì)，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）>11g/L;合并SBP時(shí)則為滲出準(zhǔn)或中間型，腹水白細(xì)胞及PMN增高、細(xì)菌培養(yǎng)陽性。腹水呈血性應(yīng)高度懷疑癌變，細(xì)胞學(xué)檢查有助診斷。

5.1.10 門靜脈壓力測(cè)定

檢查描述
經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反應(yīng)門靜脈壓力

結(jié)果
正常多小于5rnrnHg，大于10rnrnHg則為門脈高壓癥。

　5.2可選檢測(cè)

　5.2.1腹部超聲檢查

結(jié)果
B超常示肝臟表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮、左葉及尾葉增大）、肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻等提示肝硬化改變的超聲圖像，以及脾大、門靜脈擴(kuò)張等提示門靜脈高壓的超聲圖像，還能檢出體檢難以檢出的少量腹水。

意義
B超可提示肝硬化，但不能作為確診依據(jù)

5.2.2 CT和MRI

意義
CT對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值與B坦相似，但對(duì)肝硬化合并原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值則高于B超，當(dāng)B超篩查疑合并原發(fā)性肝癌時(shí)常需CT進(jìn)一步檢查，診斷仍有疑問者，可配合MRI檢查，綜合分析。

　5.2.3 腹腔鏡檢查

意義
能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對(duì)診斷有困難者有價(jià)值。

　六、肝硬化并發(fā)癥

　6.1 食管-胃底靜脈曲張破裂出血

表現(xiàn)為嘔血、便血和休克,常為上消化道大出血。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急癥胃鏡檢查（一般在病人入院后12~48小時(shí)）可以明確出血部位和原因，鑒別是胃食管靜脈破裂出血還是門靜脈高壓性胃病或潰瘍引起。出血原因不同，治療措施也不盡相同。

　6.2 感染

發(fā)熱的肝硬化患者需要確定有無感染以及感染的部位和病原。應(yīng)攝胸片、做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，有腹水者進(jìn)行腹水檢查，以明確有無肺部、膽道、泌尿道及腹水感染

　6.3 肝腎綜合征

頑固性腹水患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。

6.4 原發(fā)性肝癌

患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此病，血清甲胎蛋白持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶正常或B超提示肝占位病變時(shí)應(yīng)高度懷疑。

研究表明，肝硬化與肝細(xì)胞癌的發(fā)生存在比較密切的關(guān)系，大約60%的肝細(xì)胞癌患者同時(shí)存在肝硬化，各種肝硬化均可繼發(fā)肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的比率較高。

　6.5 肝性腦病

其發(fā)生原因是肝細(xì)胞功能衰竭，不能將有毒的代謝產(chǎn)物清除或門脈高壓時(shí)，門脈中有毒的物質(zhì)繞過肝臟，通過側(cè)支血管直接進(jìn)入體循環(huán)，到達(dá)腦部，引起意識(shí)改變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)代謝紊亂。誘發(fā)因素主要為上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、便秘等?？煞譃榍膀?qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。開始可僅表現(xiàn)為情緒低落、睡眠顛倒、行為異常、燥狂等。

　6.6 肝肺綜合征

指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征

　七、肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

　7.1 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)

肝硬化出現(xiàn)黃疸、腹水等失代償表現(xiàn)時(shí),診斷并無困難。但在肝硬化早期,因缺乏特征性癥狀,且臨床癥狀與病理改變常不一致,因而診斷常十分困難,需結(jié)合病史、體征和輔助檢查進(jìn)行綜合判斷。胃鏡檢查一旦發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且排除肝外阻塞,肝硬化診斷基本確立。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝組織假小葉形成是最直接、最可靠的診斷方法。

（一）肝硬化病因?qū)W診斷

肝炎后肝硬化有明確的慢性病毒性肝炎史和(或)血清病毒標(biāo)記物陽性;血吸蟲肝硬化有明確的血吸蟲感染史或疫水接觸史;酒精性肝硬化需有長(zhǎng)期大量飲酒史(一般超過5年,折合乙醇量≥40g/d);原發(fā)性膽汁性肝硬化除GGT明顯增高外,抗線粒體抗體約95.0%陽性;肝靜脈回流受阻如肝靜脈阻塞癥(布加綜合征)可根據(jù)影像學(xué)判斷;心源性肝硬化有心臟病史,如縮窄性心包炎、右心功能不全、持續(xù)體循環(huán)淤血表現(xiàn)等;藥物性肝硬化有長(zhǎng)期使用損傷肝臟藥物的經(jīng)歷;自身免疫性肝硬化的自身抗體呈陽性;遺傳代謝性肝硬化如肝豆?fàn)詈俗冃杂薪悄-F環(huán)和血清銅藍(lán)蛋白明顯降低,α1-抗胰蛋白酶缺乏癥可根據(jù)血清α1-AT水平判斷;鐵負(fù)荷過多的血色病性肝硬化可結(jié)合血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等檢查作出病因?qū)W診斷。

　（二)肝硬化分期診斷

　代償期診斷

癥狀較輕,有乏力,食欲減少或腹脹、上腹隱痛等癥狀。上述癥狀常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn),經(jīng)休息和治療后可緩解,肝功能正常或輕度異常,一般屬Child-PughA級(jí)。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)證據(jù),或組織學(xué)符合肝硬化診斷,但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呖捎虚T脈高壓癥,如輕度食管胃底靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。

　　失代償期診斷

失代償期癥狀顯著,主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。如血清白蛋白35μmol/L,ALT、AST升高,一般屬Child-PughB、C級(jí)。患者可出現(xiàn)皮膚黏膜黃疸、肝臟和蜘蛛痣,胸腹水、脾大和食管胃底靜脈曲張;并可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征和原發(fā)性肝癌。

　(三)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估

Child-Pugh改良分級(jí)法(表1)是目前國內(nèi)外廣泛使用的評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的方案,對(duì)判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)的耐受及評(píng)估療效均有十分重要價(jià)值。

　肝臟彈性測(cè)定

該方法能夠比較準(zhǔn)確地地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化(早期肝硬化),且無創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便。但易受肥胖、肋間隙大小及膽汁淤積等因素影響。

　八、肝硬化鑒別診斷

　疾病名體征/癥狀鑒別檢驗(yàn)鑒別

慢性肝炎早期肝硬化與慢性肝炎臨床表現(xiàn)十分相似,鑒別較困難,需依據(jù)病理學(xué)檢查明確診斷
       原發(fā)性肝癌甲胎蛋白是原發(fā)性肝癌的特異性血清學(xué)標(biāo)記。B超、CT及磁共振檢查可見明確的實(shí)質(zhì)性占位性病變。
特發(fā)性門靜脈高壓癥是一種原因不明的、且多不伴有肝硬化的門脈高壓性疾病,主要表現(xiàn)為反復(fù)上消化道出血和脾亢。

      彩色多普勒檢查對(duì)診斷該病具有重要意義

結(jié)核性腹膜炎①中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器的結(jié)核病變證據(jù)；②原因不明的長(zhǎng)期低熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感；③腹水為滲出液，淋巴細(xì)胞為主，普通培養(yǎng)陰性

X線檢查可見腹膜粘連、腸結(jié)核、腸瘺等征象

彌漫性腹膜惡性間皮瘤

患者血清或腹水中的透明質(zhì)酸水平有助于鑒別診斷，CA125水平一般不升高


       九、肝硬化治療目標(biāo)
　9.1 肝硬化治療目標(biāo)

本病目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防止并發(fā)癥，及至終末期則只能有賴于肝移植。

　9.2肝硬化治療細(xì)則

　9.2.1一般治療

1、休息代償期患者可參加輕工作，失代償期尤其出現(xiàn)并發(fā)癥患者應(yīng)臥床休息。

2、飲食肝硬化是一種慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)于肝硬化患者特別是營(yíng)養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。應(yīng)給予高維生素、易消化的食物，嚴(yán)禁飲酒。鹽和水的攝入應(yīng)根據(jù)患者水電解質(zhì)情況進(jìn)行調(diào)整，食管靜脈曲張者應(yīng)禁食堅(jiān)硬粗糙食物。

3.支持療法病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。

9.2.2抗纖維化治療

盡管對(duì)抗纖維化進(jìn)行了大量研究，目前尚無有肯定作用的藥物。事實(shí)上，治療原發(fā)病，以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對(duì)病毒**活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。

1.慢性乙型肝炎——中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦治療方案(1)肝功能較好、無并發(fā)癥的乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為：HBVDNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/ml，ALT正?；蛏?。

治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。

①拉米夫定:100mg，每日1次口服，無固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。

②阿德福韋醋：對(duì)出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者有較好效果，每日1次，10mg口服，無固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。

③干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。

(2)肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者

治療指征為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏?。

治療目標(biāo)是通過抑制病毒**，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。

干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對(duì)于病毒**活躍和炎癥活動(dòng)的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。

2.慢性丙型肝炎積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發(fā)展

　肝硬化推薦治療方案:

(1)肝功能代償?shù)母斡不?Child-PughA級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等井發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀事下給予抗病毒治療。方案如下:

1)PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案:PEG-IFNα180μg每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥。②如HCVRNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)界限，繼續(xù)治療至48周。③如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察；

2)普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案:IFNa3-5MU.隔日1次肌內(nèi)或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.建議治療48周;

3)不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFNa、復(fù)合IFNα或PEG-IFN。方法同上。

(2)肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFNa治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。

　9.2.3腹水的治療

治療腹水不但可減輕癥狀，且可防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。

1.限制鈉和水的攝入

鈉攝入量限制在60~90mmol/d(相當(dāng)于食鹽1.5~2g/d)。限納飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。應(yīng)用利尿劑時(shí)，可適當(dāng)放寬鈉攝入量。有稀釋性低鈉血癥<(125mmo1/L)者，應(yīng)同時(shí)限制水?dāng)z入，攝入水量在500~1000ml/d。

2.利尿劑

對(duì)上述基礎(chǔ)治療無效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿劑。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和**。前者為潴鉀利尿劑，單獨(dú)長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥;后者為排鉀利尿劑，單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。目前主張兩藥合用，既可加強(qiáng)療效，又可減少不良反應(yīng)。

先用螺內(nèi)酯40~80mg/d，4~5天后視利尿效果加用**20~40mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量(最大劑量螺內(nèi)醋400mg/d，**160mg/d)。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3~0.5kg(無水腫者）或O.8~1kg(有下肢水腫者）。過猛的利尿會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂.嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此，使用利尿劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。

3.提高血漿膠體滲透壓對(duì)低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，提高肢體滲透壓促進(jìn)腹水消退。

4.難治性腹水的治療

難治性腹水(refractoryascites)定義為使用最大劑量利尿劑(螺內(nèi)醋400mg/d加上**160mg/d)而腹水仍無減退。對(duì)于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血樁、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。

(1)大量排放腹水加輸注白蛋白：在1~2小時(shí)內(nèi)放腹水4~6L，同時(shí)輸注白蛋白8~lOg/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進(jìn)行。此法對(duì)大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對(duì)部分難治性腹水患者有效。但應(yīng)注意不宜用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。

(2)自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到消除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對(duì)難治性腹水有一定療放。在經(jīng)濟(jì)不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費(fèi)用。但注意，使用該法前必須對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、DIC等。

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS):是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。

(4)肝移植:頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)癥。

　十、肝硬化并發(fā)癥

10.1食管-胃底靜脈曲張破裂出血

表現(xiàn)為嘔血、便血和休克,常為上消化道大出血。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急癥胃鏡檢查（一般在病人入院后12~48小時(shí)）可以明確出血部位和原因，鑒別是胃食管靜脈破裂出血還是門靜脈高壓性胃病或潰瘍引起。出血原因不同，治療措施也不盡相同。

10.2 感染

發(fā)熱的肝硬化患者需要確定有無感染以及感染的部位和病原。應(yīng)攝胸片、做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，有腹水者進(jìn)行腹水檢查，以明確有無肺部、膽道、泌尿道及腹水感染

10.3 肝腎綜合征

頑固性腹水患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。

10.4 原發(fā)性肝癌

患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此病，血清甲胎蛋白持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶正?；駼超提示肝占位病變時(shí)應(yīng)高度懷疑。

研究表明，肝硬化與肝細(xì)胞癌的發(fā)生存在比較密切的關(guān)系，大約60%的肝細(xì)胞癌患者同時(shí)存在肝硬化，各種肝硬化均可繼發(fā)肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的比率較高。

　10.5 肝性腦病

其發(fā)生原因是肝細(xì)胞功能衰竭，不能將有毒的代謝產(chǎn)物清除或門脈高壓時(shí)，門脈中有毒的物質(zhì)繞過肝臟，通過側(cè)支血管直接進(jìn)入體循環(huán)，到達(dá)腦部，引起意識(shí)改變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)代謝紊亂。誘發(fā)因素主要為上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、便秘等?？煞譃榍膀?qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。開始可僅表現(xiàn)為情緒低落、睡眠顛倒、行為異常、燥狂等。

　10.6 肝肺綜合征

指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征

　十一、肝硬化治療細(xì)則

　　11.1 肝硬化一般治療

1、休息代償期患者可參加輕工作，失代償期尤其出現(xiàn)并發(fā)癥患者應(yīng)臥床休息。

2、飲食肝硬化是一種慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)于肝硬化患者特別是營(yíng)養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。應(yīng)給予高維生素、易消化的食物，嚴(yán)禁飲酒。鹽和水的攝入應(yīng)根據(jù)患者水電解質(zhì)情況進(jìn)行調(diào)整，食管靜脈曲張者應(yīng)禁食堅(jiān)硬粗糙食物。

3.支持療法病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。

　11.2抗纖維化治療

盡管對(duì)抗纖維化進(jìn)行了大量研究，目前尚無有肯定作用的藥物。事實(shí)上，治療原發(fā)病，以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對(duì)病毒**活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。

慢性乙型肝炎——中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦治療方案

(1)肝功能較好、無并發(fā)癥的乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為：HBVDNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/ml，ALT正?；蛏?。

治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。

①拉米夫定:100mg，每日1次口服，無固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。

②阿德福韋醋：對(duì)出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者有較好效果，每日1次，10mg口服，無固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。

③干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。

(2)肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者

治療指征為HBVDNA陽性，ALT正常或升高。

治療目標(biāo)是通過抑制病毒**，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。

干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對(duì)于病毒**活躍和炎癥活動(dòng)的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。

2.慢性丙型肝炎積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發(fā)展

　肝硬化推薦治療方案:

(1)肝功能代償?shù)母斡不?Child-PughA級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等井發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀事下給予抗病毒治療。方案如下:

1)PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案:PEG-IFNα180μg每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥。②如HCVRNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)界限，繼續(xù)治療至48周。③如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察；

2)普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案:IFNa3-5MU.隔日1次肌內(nèi)或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.建議治療48周;

3)不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFNa、復(fù)合IFNα或PEG-IFN。方法同上。

(2)肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFNa治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。

11.3腹水的治療

治療腹水不但可減輕癥狀，且可防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。

1.限制鈉和水的攝入

鈉攝入量限制在60~90mmol/d(相當(dāng)于食鹽1.5~2g/d)。限納飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。應(yīng)用利尿劑時(shí)，可適當(dāng)放寬鈉攝入量。有稀釋性低鈉血癥<(125mmo1/L)者，應(yīng)同時(shí)限制水?dāng)z入，攝入水量在500~1000ml/d。

2.利尿劑

對(duì)上述基礎(chǔ)治療無效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿劑。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和**。前者為潴鉀利尿劑，單獨(dú)長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥;后者為排鉀利尿劑，單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。目前主張兩藥合用，既可加強(qiáng)療效，又可減少不良反應(yīng)。

先用螺內(nèi)酯40~80mg/d，4~5天后視利尿效果加用**20~40mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量(最大劑量螺內(nèi)醋400mg/d，**160mg/d)。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3~0.5kg(無水腫者）或O.8~1kg(有下肢水腫者）。過猛的利尿會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂.嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此，使用利尿劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。

3.提高血漿膠體滲透壓對(duì)低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，提高肢體滲透壓促進(jìn)腹水消退。

4.難治性腹水的治療

難治性腹水(refractoryascites)定義為使用最大劑量利尿劑(螺內(nèi)醋400mg/d加上**160mg/d)而腹水仍無減退。對(duì)于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血樁、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。

(1)大量排放腹水加輸注白蛋白：在1~2小時(shí)內(nèi)放腹水4~6L，同時(shí)輸注白蛋白8~lOg/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進(jìn)行。此法對(duì)大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對(duì)部分難治性腹水患者有效。但應(yīng)注意不宜用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。

(2)自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到消除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對(duì)難治性腹水有一定療放。在經(jīng)濟(jì)不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費(fèi)用。但注意，使用該法前必須對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、DIC等。

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS):是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。

(4)肝移植:頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)癥。

　11.4 肝硬化并發(fā)癥的治療

1.食管胃底靜脈曲張破裂出血

(1)急性出血的治療：死亡率高，急救措施包括防止失血性休克、積極的止血措施、預(yù)防感染和肝性腦病等。

(2)預(yù)防再次出血:在第一次出血后，70%的患者會(huì)再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。在控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后，可以在內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎。如果無條件作套扎，可以使用硬化劑注射。對(duì)胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。也可根據(jù)設(shè)備條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用上述內(nèi)鏡治療方法。沒有條件的地方可采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為β阻滯劑**，該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普荼洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心律降為基礎(chǔ)心律75%左右，或心律不低于55次/min。普茶洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯類可能更好降低門靜脈壓力。

(3)預(yù)防首次出血：對(duì)中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)防首次出血。**是目前最佳選擇之一，**治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至<12mmHg。如果**無效、不能耐受或有禁忌證者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。

11.5 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的主要是切斷或減少曲張靜脈的血流來源、降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進(jìn)，一般用于食管胃底靜脈曲張破裂大出血各種治療無效而危及生命者，或食管胃底靜脈曲張破裂大出血后用于預(yù)防再出血特別是伴有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者。有各種斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等，手術(shù)預(yù)后與慎重選擇病例和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕者，手術(shù)預(yù)后較好；大出血時(shí)急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)預(yù)后差、死亡率高。

　11.6 肝移植

是對(duì)晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率。