新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議：除了低危患者（孤立性房顫、年齡＜65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ，A）。對于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風險以及風險獲益比（Ⅰ，A）。CHADS2積分簡單、易記，推薦用其對非瓣膜房顫進行初始卒中風險評估（Ⅰ，A）。更為細致全面的卒中風險評估（如CHADS2為0~1分），推薦用基于危險因素的方法進行評價，考慮到患者的“主要”和“臨床相關(guān)的非主要卒中危險因素” （Ⅰ，A）。無危險因素的患者（年齡＜65歲的孤立性房顫，無任何危險因素），可不進行任何抗栓治療，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。
    新指南指出，房顫患者開始抗凝治療之前應(yīng)進行出血風險評估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風險積分（表2），包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動、老年（如年齡＞65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或嗜酒，評價房顫患者出血風險，積分≥3分時提示“高危”，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹慎，并在開始抗栓治療之后定期復查。對于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR時卒中風險和高INR時出血風險，新指南仍推薦控制INR2~3。
 
     新指南同時也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時，不同患者和同一患者不同時間INR波動較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中，僅60%~65%的時間內(nèi)INR控制在2~3，而在真實世界中，這一數(shù)字可能低于50%，在我國則更低。若INR達到治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示INR在1.5~2.0時，卒中風險升高兩倍，故不建議INR＜2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標準并不一定完全適合中國者。                                                
   房顫隨訪
    新指南強調(diào)，除了基線評估和初始治療之外，有計劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1）卒中危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（2）目前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低?；颊邚吐珊髴?yīng)給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無改善，是否需更換治療方案。（4）是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風險，若出現(xiàn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。（5）在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案。（6）室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動時的目標心律是否實現(xiàn)。
   藥物治療以緩解癥狀為首要目標心律控制松弛有度
    既往指南建議嚴格的心律控制策略，即靜息時心律控制在60~80次/分，而中度體力活動時控制在90~115次/分。基于近期公布的RACE Ⅱ研究，新指南建議，對于無嚴重的快速心律相關(guān)癥狀者，采用寬松的心律控制策略是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心律過快需行運動試驗及24 h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和***等；上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心律，可應(yīng)用于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心律控制。