案情簡介

林女士（62歲）因兩天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、燒心、納差并上腹疼痛到鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，入院診斷為胃炎、糖尿病。入院進(jìn)行了相關(guān)檢查，心電圖檢查有ST-T改變，血常規(guī)檢查WBC為22.5*10^9/L，給予阿莫西林克拉維酸鉀注射液進(jìn)行治療。

血糖為23.7mmol/L，電解質(zhì)K+為5.52mmol/L，給予氯化鈉注射液250ml+西米替汀針0.4g+維生素B6針200mg+碳酸氫鈉針20ml，氯化鉀針（1g*5）0.5gqd靜脈滴注。

入院次日凌晨林女士墜床，病歷記載患者主訴不適，夜間無力，摔傷口中帶血。早上8:30分左右醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)林女士無呼吸、心跳，無血壓測出，瞳孔放大，無對光反射，告知家屬，患者已死亡。

患者家屬認(rèn)為衛(wèi)生院存在診療過錯導(dǎo)致林女士死亡，起訴衛(wèi)生院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)74萬余元。

法院審理

司法鑒定認(rèn)為醫(yī)方存在以下過錯：

1.血常規(guī)檢查提示存在感染指征，醫(yī)方?jīng)]有進(jìn)行相關(guān)檢查，尋找感染灶，只是沒有根據(jù)給予患者阿莫西林克拉維酸鉀注射液進(jìn)行治療，該抗菌素屬于限制級抗菌素，該抗菌素限制適應(yīng)癥及人群，需要有處方權(quán)的人進(jìn)行會診后才能使用。

2.沒有對患者高血鉀的原因進(jìn)行分析和進(jìn)一步檢查，患者血鉀不低，沒有使用氯化鉀適應(yīng)癥。且注射濃度超過0.3%，補(bǔ)充的量也較大，加重了患者高鉀血癥。

3.醫(yī)方認(rèn)為患者病情嚴(yán)重，建議其到上級醫(yī)院就診，沒有書面告知患者病情嚴(yán)重程度，并對是否轉(zhuǎn)院，沒有與患者簽署書面知情同意書；在患者死亡后，也沒有與其家屬簽署“尸體解剖知情同意書”。

4.醫(yī)方在患者入院前判斷患者病情較重，而給予二級護(hù)理，并且導(dǎo)致患者在第二天發(fā)生墜床。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸心跳停止后，沒有進(jìn)行有效的搶救，沒有任何搶救藥物及吸氧醫(yī)囑和搶救醫(yī)囑。鑒于鎮(zhèn)衛(wèi)生院為一級醫(yī)院，醫(yī)院過錯與患者損害后果參與度（原因力）程度建議為同等至主要責(zé)任程度范圍。

一審法院根據(jù)鑒定意見酌定鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)55%的賠償責(zé)任，判決鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)44萬余元。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院不服，提起上訴。鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為鑒定意見的依據(jù)及分析錯誤，不能作為定案依據(jù)。

二審法院查明，一審判決作出后，司法鑒定中心向一審法院申請撤回鑒定意見書重新鑒定。二審法院要求司法鑒定中心對鑒定意見中存在的瑕疵、錯誤進(jìn)行補(bǔ)正或作出解釋、說明或補(bǔ)充，據(jù)實(shí)認(rèn)定鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否存在醫(yī)療過錯及醫(yī)療過錯參與度（原因力）范圍。司法鑒定中心對鑒定意見進(jìn)行了補(bǔ)正和修正，建議醫(yī)方過錯參與度（原因力）為次要至同等責(zé)任程度范圍。

二審依據(jù)在案證據(jù)和本案事實(shí)，結(jié)合司法鑒定意見補(bǔ)正修正意見書，認(rèn)為鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)對患者損害后果承擔(dān)45%的賠償責(zé)任為宜，改判鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償患方36萬余元。

法律簡析

抗菌藥物在治療感染性疾病挽救患者生命中，發(fā)揮了重要作用。但是由于濫用抗菌藥物所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題日益突出，為加強(qiáng)抗菌藥物管理，遏制細(xì)菌耐藥，維護(hù)人民群眾健康，我國對抗菌藥物實(shí)行分級管理制度。

根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為3級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。其中，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

對抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。本案中醫(yī)方給予林女士注射的阿莫西林克拉維酸鉀注射液即屬于限制級抗菌素，鑒定中心認(rèn)為限制級抗菌素需要有處方權(quán)的人進(jìn)行會診后才能使用，但限制級抗菌素只需具有處方及醫(yī)囑，由具有處方權(quán)的主治及以上醫(yī)師簽名即可使用，無需會診。故此，鑒定意見認(rèn)定本案醫(yī)方違反抗菌藥物分級管理的過錯沒有依據(jù)。

本案中，醫(yī)方還存在未盡注意義務(wù)、未盡說明告知義務(wù)以及病歷書寫不規(guī)范等諸多過錯。譬如林女士患有高鉀血癥且心肌缺血，醫(yī)方卻沒有給予足夠的重視，在沒有適應(yīng)癥的情況下對患者使用氯化鉀且注射濃度超過0.3%，促使患者病情加重。沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定，明確告知患者病情，在患者死亡后，亦沒有向患者近親屬履行尸檢告知義務(wù)等，足以看出醫(yī)方醫(yī)療質(zhì)量安全管理的缺失。

另外，本案中還出現(xiàn)了鑒定機(jī)構(gòu)在一審法院判決后，向一審法院申請撤回鑒定意見書重新鑒定的情形。對此，醫(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師認(rèn)為，鑒定意見屬于民事訴訟證據(jù)的一種，一旦被采信即為人民法院認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。鑒于目前審判實(shí)踐中部分法院對鑒定意見進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查的缺位，導(dǎo)致“以鑒代審”，依賴鑒定意見來認(rèn)定損害賠償責(zé)任比例的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，致使鑒定意見一旦做出，很難通過法定程序來改變一部分法官固有的審判思維。故而一部分案件當(dāng)事人將矛頭轉(zhuǎn)向鑒定機(jī)構(gòu)，通過向鑒定機(jī)構(gòu)施壓，要求撤銷鑒定意見，以達(dá)到釜底抽薪，阻礙法院依據(jù)鑒定意見作出對自己不利判決的訴訟目的。

鑒定意見被采信后，鑒定人無正當(dāng)理由撤銷鑒定意見，嚴(yán)重影響了訴訟程序的正常進(jìn)行，對司法權(quán)威也造成了極壞的影響，故此，人民法院應(yīng)當(dāng)責(zé)令其退還鑒定費(fèi)用，并可以根據(jù)情節(jié)，依照民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定對鑒定人進(jìn)行處罰。

此外，司法行政機(jī)關(guān)如發(fā)現(xiàn)司法鑒定人存在因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任給當(dāng)事人合法權(quán)益造成重大損失的，故意做虛假鑒定等情形，還可由省級司法行政機(jī)關(guān)給予停止執(zhí)業(yè)三個月以上一年以下的處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，撤銷登記；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)治患者時一定要保持高度的注意，患者身體中一分一毫的改變都可能致使患者陷入極大地痛苦，甚至危及生命。但患者身體上的改變以普通人的知識量和注意程度是無法及時發(fā)現(xiàn)并制止其繼續(xù)惡化的，只有具有專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生才有可能發(fā)現(xiàn)并通過其專業(yè)技能來解除患者的病痛，因此作為醫(yī)生在診治時應(yīng)精細(xì)到每一個細(xì)節(jié)，為患者筑起一道健康之墻。

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來 源 | 醫(yī)法匯

作者 | 醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)

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