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近年來我國(guó)成人糖尿病患病率持續(xù)上升，基層糖尿病防治任務(wù)艱巨。最新版《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》（以下簡(jiǎn)稱“最新指南”）是在2018年版指南基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究實(shí)踐最新進(jìn)展進(jìn)行的更新，旨在進(jìn)一步推動(dòng)基層糖尿病健康管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。其中關(guān)于糖尿病的藥物治療是指南的主要內(nèi)容。

最新《指南》首次增加“糖尿病的中醫(yī)藥防治”章節(jié)，明確中醫(yī)藥對(duì)防治糖尿病的功效。

一降糖藥物（西藥）的選擇

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。具體藥物禁忌證以藥品說明書為準(zhǔn)。

1.二甲雙胍

二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。本藥藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。

嚴(yán)重不良反應(yīng)：乳酸性酸中毒。

禁忌證：雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）-1/1.73m2］、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。

造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48 h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。

2、胰島素促泌劑

包括磺脲類和格列奈類藥物。本類藥物的藥理作用是促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。

主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。

禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

3.α-糖苷酶抑制劑

本類藥物藥理作用是延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等。

禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏者等。

4.噻唑烷二酮類（TZDs）

本類藥物藥理作用是增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。

主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

禁忌證：有心力衰竭［紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)（即心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀）及Ⅱ級(jí)以上］、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。

5.二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）

本類藥物的藥理作用是通過抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。

主要不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低?？赡艹霈F(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等。

禁忌證：對(duì)該類藥物過敏者。

6.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）

本類藥物的藥理作用是抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。

主要不良反應(yīng)：泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒等。

禁忌證：對(duì)該類藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR1·1.73 m-2的老年糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i，已用藥者需按說明書減量，eGFR-1·1.73 m-2者停用。

7. 胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）

本類藥物的藥理作用是通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。

禁忌證：對(duì)該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN2）患者等。

8.胰島素

胰島素治療是控制高血糖的重要方法。根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類似物和雙胰島素類似物。

胰島素的起始治療：2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。

2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥。

對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療或及時(shí)轉(zhuǎn)診。

糖尿病的中醫(yī)藥防治

最新《指南》首次增加“糖尿病的中醫(yī)藥防治”章節(jié)，積極支持和鼓勵(lì)中醫(yī)藥融入糖尿病綜合防治體系，發(fā)揮整體觀、辨證論治優(yōu)勢(shì)，結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)等，綜合運(yùn)用藥物和非藥物等多種方法開展綜合防治。最新《指南》明確中醫(yī)藥對(duì)防治糖尿病的功效。

一是中醫(yī)藥能協(xié)同控糖、改善癥狀。2型糖尿病在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可辨證聯(lián)用津力達(dá)顆粒、參芪降糖顆粒、天麥消渴片、消渴丸[為含格列本脲（0.25mg/粒）和多種中藥成分的復(fù)方制劑]、葛根芩連湯、大柴胡湯加減等。

二是中醫(yī)藥可防治糖尿病并發(fā)癥。糖尿病腎臟病在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用黃葵膠囊、渴絡(luò)欣膠囊等；糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用芪明顆粒、復(fù)方丹參滴丸等；糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用木丹顆粒等。

三是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺療法，有一定的降糖、改善脂代謝和減重作用。常見方法包括手針、電針、耳針、耳穴貼壓、穴位按摩等。對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病足病者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合活血化瘀等中藥熏洗足浴和足部穴位按摩，可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低疼痛評(píng)分。

最新《指南》鼓勵(lì)中醫(yī)師與全科、專科醫(yī)師、健康管理師等開展團(tuán)隊(duì)共管，參與健康管理。

一是根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，建立中醫(yī)健康檔案，制定個(gè)性化的教育和管理方案。

二是食療藥膳，按照食物的“四氣五味”，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)等，制定個(gè)性化飲食指導(dǎo)方案，可辨證選用麥冬、桑葉、玉米須等代茶沖泡飲用，兼有補(bǔ)水和調(diào)理作用。

三是傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，中國(guó)傳統(tǒng)鍛煉功法，如八段錦、易筋經(jīng)、心身樁等，通過調(diào)節(jié)“形、息、意”，發(fā)揮預(yù)防保健作用，可改善糖脂代謝，提高生活質(zhì)量。

四是調(diào)暢情志，通過太極拳等運(yùn)動(dòng)改善心理狀態(tài)，五音（音樂）療法、疏肝解郁類中藥減輕抑郁、焦慮。

來源 | 基層醫(yī)界

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