一例未預見的困難氣道的緊急處理及思考
2019-11-15 09:58
閱讀：4065
來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責任編輯：點滴管
[導讀] 未預見的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)。
昨天上午科室遇到一例未預見的困難氣道，費九牛二虎之力最終以逆行氣管插管術解決問題，細思極恐，現(xiàn)將全過程分享給同道們。
女患，55歲絕經(jīng)期女性。因“絕經(jīng)后陰道少許出血3天，檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1周”入院，既往1990年雙側輸卵管結扎，2009年行甲狀腺手術，術后一直未復查未用藥。6年前發(fā)現(xiàn)子宮小肌瘤（未定期復查），重體力勞動后感陰道有物體脫出，近1年勞動明顯減輕后陰道脫出物感消失，無尿頻尿急尿失禁等。否認高血壓冠心病、結核、腎炎等病史，否認食物藥物過敏史，無家族遺傳病史及傳染病史，無外傷史，賣血2次，有慢性丙肝，未行抗病毒治療。體檢：體溫：36.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：16次/分，血壓：140/80mmHg步入病房，雙眼微凸，皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，甲狀腺未觸及，頸部見12cm疤痕，心肺未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛，恥上2cm疤痕，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，外陰口可見宮頸，陰道暢，無出血，陰道壁未見裂傷，陰道前壁脫垂Ⅱ°、后壁脫垂Ⅰ°，宮頸肥大，Ⅰ°糜爛，無接觸性出血，子宮前傾位，增大約9*7*6cm，質(zhì)硬，活動尚好，無壓痛，雙側附件區(qū)未觸及明顯占位性病變
門診資料：2019.10.29號我院B超提示"子宮壁低回聲肌瘤可能"（子宮前傾位，約78*58*57mm，肌層回聲均勻，子宮前壁可見多個低回聲、邊界清，其中大者為54*47mm，內(nèi)膜厚7mm，CDFI：未見明顯血流信號顯示，左側卵巢19*18mm，右側卵巢顯示不清），白帶常規(guī)正常
入院檢查：胸片未報告明顯異常，心電圖：竇性心律不齊；B超提示：雙側頸動脈內(nèi)中膜稍厚并右側斑塊，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主動脈輕度返流，左室舒張功能減低，雙下肢動脈可顯示段斑塊，TCT輕度炎癥改變。血常規(guī)：WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%，凝血全套：PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L，肝功能：TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L，腎功能：BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓，電解質(zhì)：K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L，血糖測定：GLU4.87mmol/L，輸血全套：HBsAb45.73mIU/ml↑余各項陰性，血型鑒定："B"RH陽性(+)陰性(-)糖化血紅蛋白測定：5.4%，心梗三項：CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑，尿常規(guī)、血脂無明顯異常
診斷：1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮脫垂Ⅰ°（重）陰道前壁脫垂Ⅱ°后壁脫垂Ⅰ°3.慢性宮頸炎
麻醉經(jīng)過：入室開放周圍大靜脈補液，常規(guī)給氧去氮數(shù)分鐘，靜脈順序給予長托寧0.2毫克，咪唑安定2毫克，依托咪酯乳劑20毫克，順式阿曲庫銨14毫克，，5分鐘后擬經(jīng)口明視插管，直接喉鏡發(fā)現(xiàn)會厭異常無法窺視且口腔咽喉部損傷，鏡片上可見血跡，立即重新面罩給氧，吸引口腔分泌物和血液，準備可視纖維喉鏡，試插3次但是無法找到聲門，立即呼叫上級醫(yī)生，并重新壓氧，待飽和度上升至100%，直接喉鏡輔助下纖維喉鏡窺喉仍然失敗，立即給予地米針10毫克靜注，主任決定行逆行氣管插管術，喉部消毒后16號穿刺針（斜面朝向頭部）行環(huán)甲膜穿刺，成功后向頭部置入并從口腔引出導絲，套入內(nèi)徑6.5mm加強型鋼絲導管，導絲引導下推入氣管內(nèi)，氣囊充氣，接麻醉機控制呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰，接呼末二氧化碳波形正確，確認在氣管內(nèi)，氣道處理完畢，術中靜吸復合麻醉，吸入七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼丙泊酚，術中心電圖偶爾出現(xiàn)室性波，未特殊處理。手術歷時90分鐘，術者實施了腹腔鏡下全子宮切除術及雙側附件切除術及陰道前后壁修補術。術畢患者蘇醒期出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予緩慢靜脈注射利多卡因。術畢拔管后送ICU，用頭孢第三代抗生素預防抗感染治療，并給予能量支持等治療；請心內(nèi)科會診，告病重。
筆者參與了這例困難氣道的緊急處理，當時千鈞一發(fā)之際，為了患者安全，集體簡單討論后決定放棄試插，原因如下：1，患者基礎疾病復雜，有喉部手術史，具體術式不祥，按照患者描述應該是甲亢，行甲狀腺大部分切除，但是患者此次就診仍有甲亢癥狀——突眼，心律快，聽診第一心音亢進。經(jīng)處理（甲巰咪唑10毫克口服，每天兩次）至基礎代謝率至1%開始手術，入室后心電監(jiān)測即發(fā)現(xiàn)有室性早搏，甲亢原則上禁忌逆行氣管插管術，但因其一次成功率高，體位要求低，插管過程中缺氧時間短且術者有繼續(xù)手術的愿望，故此病例采用之。2，患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低，凝血功能受損，插管窺喉過程中極易損傷，可視纖維喉鏡多次窺喉失敗除患者瘢痕攣縮解剖原因外，損傷出血乃主要原因。為避免喉頭水腫及不可逆的損傷或長時間缺氧，立即終止試插，采用逆行氣管插管術提高成功率以解決即刻問題。
未預見的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)，2013年美國ASA困難氣道處理指南將困難喉鏡暴露定義為經(jīng)過常規(guī)訓練的有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生應用直接喉鏡多次嘗試仍看不到聲門的任何部分，將困難氣管插管定義為有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在多次嘗試下仍不能完成氣管插管。而在處理流程上筆者更傾向于我國馬武華教授的ABS流程。拿本例為例，未預見的困難氣道，首先尋求幫助（A），用聲門上工具通氣（B），若通氣成功則恢復自主呼吸（S1)下插管。若失敗，行環(huán)甲膜穿刺或切開或氣管切開（S23）。此流程給臨床醫(yī)生提供了一種安全簡單快捷易記的處理思路，顯著降低了氣道相關并發(fā)癥及氣道相關死亡率。因嚴重的困難氣道會發(fā)生腦損害和（或）死亡的結果。
對于此次未能預見的困難氣道，除去患者因素（術后瘢痕攣縮），麻醉醫(yī)生術前評估方法不準確或未進行詳細評估是主要原因，應該在以后的工作中積極改進，總之，麻痹大意容易翻車，患者安全是麻醉永恒的主題。
女患，55歲絕經(jīng)期女性。因“絕經(jīng)后陰道少許出血3天，檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1周”入院，既往1990年雙側輸卵管結扎，2009年行甲狀腺手術，術后一直未復查未用藥。6年前發(fā)現(xiàn)子宮小肌瘤（未定期復查），重體力勞動后感陰道有物體脫出，近1年勞動明顯減輕后陰道脫出物感消失，無尿頻尿急尿失禁等。否認高血壓冠心病、結核、腎炎等病史，否認食物藥物過敏史，無家族遺傳病史及傳染病史，無外傷史，賣血2次，有慢性丙肝，未行抗病毒治療。體檢：體溫：36.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：16次/分，血壓：140/80mmHg步入病房，雙眼微凸，皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，甲狀腺未觸及，頸部見12cm疤痕，心肺未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛，恥上2cm疤痕，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，外陰口可見宮頸，陰道暢，無出血，陰道壁未見裂傷，陰道前壁脫垂Ⅱ°、后壁脫垂Ⅰ°，宮頸肥大，Ⅰ°糜爛，無接觸性出血，子宮前傾位，增大約9*7*6cm，質(zhì)硬，活動尚好，無壓痛，雙側附件區(qū)未觸及明顯占位性病變
門診資料：2019.10.29號我院B超提示"子宮壁低回聲肌瘤可能"（子宮前傾位，約78*58*57mm，肌層回聲均勻，子宮前壁可見多個低回聲、邊界清，其中大者為54*47mm，內(nèi)膜厚7mm，CDFI：未見明顯血流信號顯示，左側卵巢19*18mm，右側卵巢顯示不清），白帶常規(guī)正常
入院檢查：胸片未報告明顯異常，心電圖：竇性心律不齊；B超提示：雙側頸動脈內(nèi)中膜稍厚并右側斑塊，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主動脈輕度返流，左室舒張功能減低，雙下肢動脈可顯示段斑塊，TCT輕度炎癥改變。血常規(guī)：WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%，凝血全套：PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L，肝功能：TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L，腎功能：BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓，電解質(zhì)：K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L，血糖測定：GLU4.87mmol/L，輸血全套：HBsAb45.73mIU/ml↑余各項陰性，血型鑒定："B"RH陽性(+)陰性(-)糖化血紅蛋白測定：5.4%，心梗三項：CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑，尿常規(guī)、血脂無明顯異常
診斷：1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮脫垂Ⅰ°（重）陰道前壁脫垂Ⅱ°后壁脫垂Ⅰ°3.慢性宮頸炎
麻醉經(jīng)過：入室開放周圍大靜脈補液，常規(guī)給氧去氮數(shù)分鐘，靜脈順序給予長托寧0.2毫克，咪唑安定2毫克，依托咪酯乳劑20毫克，順式阿曲庫銨14毫克，，5分鐘后擬經(jīng)口明視插管，直接喉鏡發(fā)現(xiàn)會厭異常無法窺視且口腔咽喉部損傷，鏡片上可見血跡，立即重新面罩給氧，吸引口腔分泌物和血液，準備可視纖維喉鏡，試插3次但是無法找到聲門，立即呼叫上級醫(yī)生，并重新壓氧，待飽和度上升至100%，直接喉鏡輔助下纖維喉鏡窺喉仍然失敗，立即給予地米針10毫克靜注，主任決定行逆行氣管插管術，喉部消毒后16號穿刺針（斜面朝向頭部）行環(huán)甲膜穿刺，成功后向頭部置入并從口腔引出導絲，套入內(nèi)徑6.5mm加強型鋼絲導管，導絲引導下推入氣管內(nèi)，氣囊充氣，接麻醉機控制呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰，接呼末二氧化碳波形正確，確認在氣管內(nèi)，氣道處理完畢，術中靜吸復合麻醉，吸入七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼丙泊酚，術中心電圖偶爾出現(xiàn)室性波，未特殊處理。手術歷時90分鐘，術者實施了腹腔鏡下全子宮切除術及雙側附件切除術及陰道前后壁修補術。術畢患者蘇醒期出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予緩慢靜脈注射利多卡因。術畢拔管后送ICU，用頭孢第三代抗生素預防抗感染治療，并給予能量支持等治療；請心內(nèi)科會診，告病重。
筆者參與了這例困難氣道的緊急處理，當時千鈞一發(fā)之際，為了患者安全，集體簡單討論后決定放棄試插，原因如下：1，患者基礎疾病復雜，有喉部手術史，具體術式不祥，按照患者描述應該是甲亢，行甲狀腺大部分切除，但是患者此次就診仍有甲亢癥狀——突眼，心律快，聽診第一心音亢進。經(jīng)處理（甲巰咪唑10毫克口服，每天兩次）至基礎代謝率至1%開始手術，入室后心電監(jiān)測即發(fā)現(xiàn)有室性早搏，甲亢原則上禁忌逆行氣管插管術，但因其一次成功率高，體位要求低，插管過程中缺氧時間短且術者有繼續(xù)手術的愿望，故此病例采用之。2，患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低，凝血功能受損，插管窺喉過程中極易損傷，可視纖維喉鏡多次窺喉失敗除患者瘢痕攣縮解剖原因外，損傷出血乃主要原因。為避免喉頭水腫及不可逆的損傷或長時間缺氧，立即終止試插，采用逆行氣管插管術提高成功率以解決即刻問題。
未預見的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)，2013年美國ASA困難氣道處理指南將困難喉鏡暴露定義為經(jīng)過常規(guī)訓練的有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生應用直接喉鏡多次嘗試仍看不到聲門的任何部分，將困難氣管插管定義為有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在多次嘗試下仍不能完成氣管插管。而在處理流程上筆者更傾向于我國馬武華教授的ABS流程。拿本例為例，未預見的困難氣道，首先尋求幫助（A），用聲門上工具通氣（B），若通氣成功則恢復自主呼吸（S1)下插管。若失敗，行環(huán)甲膜穿刺或切開或氣管切開（S23）。此流程給臨床醫(yī)生提供了一種安全簡單快捷易記的處理思路，顯著降低了氣道相關并發(fā)癥及氣道相關死亡率。因嚴重的困難氣道會發(fā)生腦損害和（或）死亡的結果。
對于此次未能預見的困難氣道，除去患者因素（術后瘢痕攣縮），麻醉醫(yī)生術前評估方法不準確或未進行詳細評估是主要原因，應該在以后的工作中積極改進，總之，麻痹大意容易翻車，患者安全是麻醉永恒的主題。
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