妊娠期糖尿病診斷要點及注意事項
2019-02-15 17:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張素菊
責任編輯：點滴管
[導讀] 妊娠期糖尿病屬于比較常見的妊娠期合并癥或者并發(fā)癥，但是患者并不一定都有明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，多數(shù)診斷還是要通過篩查得到確定。現(xiàn)通過1例妊娠期糖尿病病例總結(jié)一下診斷的要點，希望能引起我們對這個妊娠并發(fā)癥的重視以及增強診斷的正確率，有效的進行孕期干預，減少因此而引起的母兒損害。
妊娠期糖尿病屬于比較常見的妊娠期合并癥或者并發(fā)癥，但是患者并不一定都有明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，多數(shù)診斷還是要通過篩查得到確定?，F(xiàn)通過1例妊娠期糖尿病病例總結(jié)一下診斷的要點，希望能引起我們對這個妊娠并發(fā)癥的重視以及增強診斷的正確率，有效的進行孕期干預，減少因此而引起的母兒損害。
患者女，34歲。因孕9月余，腰腹脹痛4小時余于2019年01月20日00時15分步行入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2018-04-15，預產(chǎn)期2019-01-22，孕早期在醫(yī)院建卡檢查，無劇烈早孕期反應。2018年07月08日我院胎兒彩超示：宮內(nèi)單活胎，約13周，胎兒NT約2.2mm。孕期完善相關檢查，血常規(guī)、肝腎功、甲功五項、優(yōu)生四項、乙肝兩對半、血三檢、地中海貧血篩查、G6PD均大致正常。產(chǎn)前篩查提示低風險。我院胎兒四維彩超大排畸檢查未見明顯異常，孕20周自覺胎動至今，孕期否認毒物、放射線等接觸史，無發(fā)熱、嘔吐、頭暈、眼花、視物模糊、抽筋等不適；2018年10月04日我院行OGTT（75克糖耐量試驗）檢查血糖值分別為4.9-13.0-10.6mmol/L，空腹胰島素、空腹C肽正常。予飲食調(diào)整血糖，未用藥物治療，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。孕中晚期無頭暈、眼花，無雙下肢水腫，孕期體重增加14kg。1月19日19：30左右開始出現(xiàn)腰腹脹痛，無**流血，無**流液，現(xiàn)腹部脹痛變頻而來我科住院待產(chǎn),擬“孕3產(chǎn)1孕39+5周先兆臨產(chǎn)”收入院。既往史：否認有“高血壓病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否認有“肝炎”、“結(jié)核病”等傳染病史，否認有重大外傷、手術、中毒、輸血史。否認有藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。G2P1，2012年12月順娩壹活男嬰（體重3.3kg），人流1次，其余病史無特殊。
入院時體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP1128/80mmHg 身高160cm 體重64kg 。一般情況好，心肺腹部以及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未及異常體征，無下肢水腫。專科情況：宮高34cm,腹圍98cm,單胎頭位，已入盆，不規(guī)律宮縮，胎心音140次/分，骨盆外測量各徑線值正常，陰查：宮頸未消，質(zhì)軟，居中，宮口未開，S-3，胎膜存。 入院前輔助檢查：胎兒B超示：宮內(nèi)妊娠，胎兒存活，單胎，晚孕，頭位，胎兒雙頂徑9.3cm，腹圍33.0cm，股骨7.1cm，羊水最大暗區(qū)4.2cm，透聲尚可，胎盤附著于前壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ級；S/D=2.05。
入院診斷：1、妊娠期糖尿??；2、孕3產(chǎn)1孕39+5周頭位先兆臨產(chǎn)
入院后診療經(jīng)過：入院后查隨機血糖為8.2mmol/L，輪廓血糖空腹及三餐后血分別為：5.8-6.3-10.0-4.7mmol/L、糖化血紅蛋白5.4%。其他肝腎功能檢查等無異常。雖然有妊娠糖尿病，但是無明確的**分娩禁忌，予試產(chǎn)。于2019年01月20日21時57分宮口開全，21時59分頭位順娩壹活女嬰，出生1分鐘Apgar評分10分，體重3.5kg。會陰Ⅰ°裂傷，予縫合，產(chǎn)時經(jīng)**失血約200ml。產(chǎn)后予頭孢唑林鈉預防感染。予2月24日出院。出院前測空腹血糖值為4.5mmol/L，囑其產(chǎn)后2~3個月復查血糖情況。
分析：對于這個產(chǎn)婦，既往無糖尿病史，孕期也無明顯糖尿病癥狀，是在孕24周時做OGTT檢查時糖后1小時以及2小時血糖值分別為13.0mmol/L、10.6mmol/L而診斷為妊娠期糖尿病。因空腹胰島素、空腹C肽正常，無明顯糖尿病三多一少癥狀，無羊水過多、胎兒發(fā)育過大等表現(xiàn)，僅以控制飲食以調(diào)整血糖。雖然孕期未做規(guī)范監(jiān)測，但入院時進行血糖輪廓檢查結(jié)果均較理想，說明患者孕期血糖控制效果良好。胎兒無巨大兒表現(xiàn)。因為糖尿病可以導致免疫方面受影響，因此在產(chǎn)后給予患者抗菌素藥物治療，以預防產(chǎn)褥期感染的發(fā)生。患者產(chǎn)后恢復良好。
妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：孕前已有糖尿病的患者稱為糖尿病合并妊娠;妊娠后首次發(fā)現(xiàn)和發(fā)病的糖尿病，才稱為妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上，大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝恢復正常,但20%-50%將會發(fā)展成現(xiàn)和發(fā)病的糖尿病。
這兩種情況的診斷要點分別如下：
一 、糖尿病合并妊娠
1、孕前已經(jīng)確診患者糖尿病者。
2、存在糖尿病高危因素（GDM個人史、肥胖、尿糖陽性、或有糖尿病家族史者）但孕前未進行過血糖檢查診斷的，首次產(chǎn)檢時空腹血糖或者隨機血糖達到以下標準者，則應診斷為糖尿病合并妊娠：空腹血糖≥7mmol/L，或者HbA1C≥6.5%，或者75g糖OGTT2小時血糖（或者隨機血糖）≥11.1mol/L；孕期出現(xiàn)多飲多食多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖≥11.1mol/L者。
二、妊娠期糖尿病
在孕24周至28周期間，對未診斷為糖尿病的孕婦進行GDM篩查?？梢灾苯幼?5gOGTT，也可以先行50g葡萄糖負荷試驗，有異常再進行OGTT檢查。
1、OGTT試驗：空腹、糖后1小時、2小時三次血糖不超過5.1、10.0、8.5（mmol/L),任何一點大于或者等于標準即可診斷GDM。
2、50g葡萄糖負荷試驗，測糖后1小時血糖：a、血糖≥7.8mmol/L為陽性，需要進行OGTT檢查。b 、 血糖≥11.1mmol/L ，住院行血糖輪廓試驗（空腹、三餐后2小時及睡前血糖），空腹血糖≥5.1mmol/L，或任何一次餐后血糖≥11.1mmol/L，可診斷GDM。如果不能診斷，應再行OGTT試驗。
在檢驗方面需要注意的事項：
1、尿糖測定 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。但尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾(約10mmol/L)，陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時,腎糖閾升高,血糖升高但尿糖陰性。腎糖閾降低時,雖然血糖正常但是尿糖可陽性。
2、血糖測定和口服葡萄糖耐量試驗(OGTT ) 診斷糖尿病時必須用靜脈血漿測定血糖，治療過程中隨訪血糖控制情況可用便攜式糖計測定末梢血糖。如血細胞比容正常,血漿、血清血糖數(shù)值比全血血糖可升高15%。
OGTT應在無攝入任何熱量8小時后,清晨空腹進行,成人口服75g無水葡萄糖（葡萄糖粉是83克），溶于200~300ml水中,5~10分鐘內(nèi)飲完,測定空腹、飲糖水后1小時、2小時靜脈血漿葡萄糖。等等期間應**、禁煙。
3、如下因素可影響OGTT結(jié)果的準確性:試驗前連續(xù)3日膳食中糖類攝入受限、長期臥床或極少活動、應**況、應用藥物(如噻嗪類利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等)、 吸煙等。因此急性疾病或應**況時不宜行OGTT；試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡、不吸煙、不做劇烈運動;試驗前3天內(nèi)攝入足量碳水化合物;試驗前3~7天停用可能影響結(jié)果的藥物。
GDM產(chǎn)婦中有部分人會在產(chǎn)后發(fā)生糖尿病，因此要注重產(chǎn)后隨訪，應該在產(chǎn)后6~12周隨訪，行75g OGTT檢測，測空腹及2小時血糖,確定有無發(fā)展為糖尿病，正常值(WHO標準):空腹血糖<6.1mmol/L，糖后2小時血糖<7. 8mmol/L；空腹血糖≥7mmol/L或糖后2小時血糖≥11.1mmol/L為糖尿??；介于之間為空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)。異常者內(nèi)分泌科就診，正常者建議每三年進行一次隨訪。
參考資料：
《內(nèi)科學》第9版
《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)-產(chǎn)科診療常規(guī)》（2012年）
患者女，34歲。因孕9月余，腰腹脹痛4小時余于2019年01月20日00時15分步行入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2018-04-15，預產(chǎn)期2019-01-22，孕早期在醫(yī)院建卡檢查，無劇烈早孕期反應。2018年07月08日我院胎兒彩超示：宮內(nèi)單活胎，約13周，胎兒NT約2.2mm。孕期完善相關檢查，血常規(guī)、肝腎功、甲功五項、優(yōu)生四項、乙肝兩對半、血三檢、地中海貧血篩查、G6PD均大致正常。產(chǎn)前篩查提示低風險。我院胎兒四維彩超大排畸檢查未見明顯異常，孕20周自覺胎動至今，孕期否認毒物、放射線等接觸史，無發(fā)熱、嘔吐、頭暈、眼花、視物模糊、抽筋等不適；2018年10月04日我院行OGTT（75克糖耐量試驗）檢查血糖值分別為4.9-13.0-10.6mmol/L，空腹胰島素、空腹C肽正常。予飲食調(diào)整血糖，未用藥物治療，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。孕中晚期無頭暈、眼花，無雙下肢水腫，孕期體重增加14kg。1月19日19：30左右開始出現(xiàn)腰腹脹痛，無**流血，無**流液，現(xiàn)腹部脹痛變頻而來我科住院待產(chǎn),擬“孕3產(chǎn)1孕39+5周先兆臨產(chǎn)”收入院。既往史：否認有“高血壓病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否認有“肝炎”、“結(jié)核病”等傳染病史，否認有重大外傷、手術、中毒、輸血史。否認有藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。G2P1，2012年12月順娩壹活男嬰（體重3.3kg），人流1次，其余病史無特殊。
圖片來源：123RF
入院時體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP1128/80mmHg 身高160cm 體重64kg 。一般情況好，心肺腹部以及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未及異常體征，無下肢水腫。專科情況：宮高34cm,腹圍98cm,單胎頭位，已入盆，不規(guī)律宮縮，胎心音140次/分，骨盆外測量各徑線值正常，陰查：宮頸未消，質(zhì)軟，居中，宮口未開，S-3，胎膜存。 入院前輔助檢查：胎兒B超示：宮內(nèi)妊娠，胎兒存活，單胎，晚孕，頭位，胎兒雙頂徑9.3cm，腹圍33.0cm，股骨7.1cm，羊水最大暗區(qū)4.2cm，透聲尚可，胎盤附著于前壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ級；S/D=2.05。
入院診斷：1、妊娠期糖尿??；2、孕3產(chǎn)1孕39+5周頭位先兆臨產(chǎn)
入院后診療經(jīng)過：入院后查隨機血糖為8.2mmol/L，輪廓血糖空腹及三餐后血分別為：5.8-6.3-10.0-4.7mmol/L、糖化血紅蛋白5.4%。其他肝腎功能檢查等無異常。雖然有妊娠糖尿病，但是無明確的**分娩禁忌，予試產(chǎn)。于2019年01月20日21時57分宮口開全，21時59分頭位順娩壹活女嬰，出生1分鐘Apgar評分10分，體重3.5kg。會陰Ⅰ°裂傷，予縫合，產(chǎn)時經(jīng)**失血約200ml。產(chǎn)后予頭孢唑林鈉預防感染。予2月24日出院。出院前測空腹血糖值為4.5mmol/L，囑其產(chǎn)后2~3個月復查血糖情況。
分析：對于這個產(chǎn)婦，既往無糖尿病史，孕期也無明顯糖尿病癥狀，是在孕24周時做OGTT檢查時糖后1小時以及2小時血糖值分別為13.0mmol/L、10.6mmol/L而診斷為妊娠期糖尿病。因空腹胰島素、空腹C肽正常，無明顯糖尿病三多一少癥狀，無羊水過多、胎兒發(fā)育過大等表現(xiàn)，僅以控制飲食以調(diào)整血糖。雖然孕期未做規(guī)范監(jiān)測，但入院時進行血糖輪廓檢查結(jié)果均較理想，說明患者孕期血糖控制效果良好。胎兒無巨大兒表現(xiàn)。因為糖尿病可以導致免疫方面受影響，因此在產(chǎn)后給予患者抗菌素藥物治療，以預防產(chǎn)褥期感染的發(fā)生。患者產(chǎn)后恢復良好。
妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：孕前已有糖尿病的患者稱為糖尿病合并妊娠;妊娠后首次發(fā)現(xiàn)和發(fā)病的糖尿病，才稱為妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上，大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝恢復正常,但20%-50%將會發(fā)展成現(xiàn)和發(fā)病的糖尿病。
這兩種情況的診斷要點分別如下：
一 、糖尿病合并妊娠
1、孕前已經(jīng)確診患者糖尿病者。
2、存在糖尿病高危因素（GDM個人史、肥胖、尿糖陽性、或有糖尿病家族史者）但孕前未進行過血糖檢查診斷的，首次產(chǎn)檢時空腹血糖或者隨機血糖達到以下標準者，則應診斷為糖尿病合并妊娠：空腹血糖≥7mmol/L，或者HbA1C≥6.5%，或者75g糖OGTT2小時血糖（或者隨機血糖）≥11.1mol/L；孕期出現(xiàn)多飲多食多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖≥11.1mol/L者。
二、妊娠期糖尿病
在孕24周至28周期間，對未診斷為糖尿病的孕婦進行GDM篩查?？梢灾苯幼?5gOGTT，也可以先行50g葡萄糖負荷試驗，有異常再進行OGTT檢查。
1、OGTT試驗：空腹、糖后1小時、2小時三次血糖不超過5.1、10.0、8.5（mmol/L),任何一點大于或者等于標準即可診斷GDM。
2、50g葡萄糖負荷試驗，測糖后1小時血糖：a、血糖≥7.8mmol/L為陽性，需要進行OGTT檢查。b 、 血糖≥11.1mmol/L ，住院行血糖輪廓試驗（空腹、三餐后2小時及睡前血糖），空腹血糖≥5.1mmol/L，或任何一次餐后血糖≥11.1mmol/L，可診斷GDM。如果不能診斷，應再行OGTT試驗。
在檢驗方面需要注意的事項：
1、尿糖測定 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。但尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾(約10mmol/L)，陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時,腎糖閾升高,血糖升高但尿糖陰性。腎糖閾降低時,雖然血糖正常但是尿糖可陽性。
2、血糖測定和口服葡萄糖耐量試驗(OGTT ) 診斷糖尿病時必須用靜脈血漿測定血糖，治療過程中隨訪血糖控制情況可用便攜式糖計測定末梢血糖。如血細胞比容正常,血漿、血清血糖數(shù)值比全血血糖可升高15%。
OGTT應在無攝入任何熱量8小時后,清晨空腹進行,成人口服75g無水葡萄糖（葡萄糖粉是83克），溶于200~300ml水中,5~10分鐘內(nèi)飲完,測定空腹、飲糖水后1小時、2小時靜脈血漿葡萄糖。等等期間應**、禁煙。
3、如下因素可影響OGTT結(jié)果的準確性:試驗前連續(xù)3日膳食中糖類攝入受限、長期臥床或極少活動、應**況、應用藥物(如噻嗪類利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等)、 吸煙等。因此急性疾病或應**況時不宜行OGTT；試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡、不吸煙、不做劇烈運動;試驗前3天內(nèi)攝入足量碳水化合物;試驗前3~7天停用可能影響結(jié)果的藥物。
GDM產(chǎn)婦中有部分人會在產(chǎn)后發(fā)生糖尿病，因此要注重產(chǎn)后隨訪，應該在產(chǎn)后6~12周隨訪，行75g OGTT檢測，測空腹及2小時血糖,確定有無發(fā)展為糖尿病，正常值(WHO標準):空腹血糖<6.1mmol/L，糖后2小時血糖<7. 8mmol/L；空腹血糖≥7mmol/L或糖后2小時血糖≥11.1mmol/L為糖尿??；介于之間為空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)。異常者內(nèi)分泌科就診，正常者建議每三年進行一次隨訪。
參考資料：
《內(nèi)科學》第9版
《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)-產(chǎn)科診療常規(guī)》（2012年）
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