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臨床綜述：妊娠過敏反應(yīng)綜合征的臨床認(rèn)識與治療思考

2019-02-15 09:40 閱讀：8532 來源：愛愛醫(yī) 作者：孫士禮 責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] ASP是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。在母體中心靜脈血或肺動脈血管床組織切片中找到羊水的有形成分為AFE經(jīng)典的病理學(xué)診斷，也是一直以來診斷AFE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到質(zhì)疑，母血中找到胎兒有形成分不再是診斷的必須依據(jù),只是支持診斷的指標(biāo)之一。

妊娠過敏反應(yīng)綜合征（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy ASP）,既往稱之為羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE)[1]，指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)人衛(wèi)版教科書，發(fā)病率為4~6/10萬。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡調(diào)研協(xié)作組報(bào)道，1984～1988年間，全國21個(gè)省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共7485例，AFE占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4％，居死因順位的第4位。近年研究認(rèn)為，AFE主要是過敏反應(yīng)，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為ASP。

臨床綜述：妊娠過敏反應(yīng)綜合征的臨床認(rèn)識與治療思考


一、發(fā)病機(jī)制研究

ASP確切發(fā)病機(jī)制尚未明確。近年來認(rèn)為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng)，當(dāng)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生及釋放花生四希酸的代謝產(chǎn)物白三烯和血栓素A2等過敏介質(zhì)，釋放數(shù)量的多少導(dǎo)致不同臨床表現(xiàn)[2]。曾曉峰等人從病理形態(tài)學(xué)、傳統(tǒng)的診斷方法、特殊APM染色劑免疫組化四方面對AFE的不良診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，認(rèn)為隨著免疫組化技術(shù)的發(fā)展，用免疫組化方法來診斷ASP可能是進(jìn)一步研究重點(diǎn)[3]。

二、臨床表現(xiàn)及其特征

典型ASP可分為三個(gè)時(shí)期：即動脈高壓與心肺功能衰竭期(休克期)、凝血功能障礙期(出血)和急性腎功能衰竭期。臨床實(shí)踐過程中，積極地抗過敏反應(yīng)，搶救常常能成功。所以有學(xué)者認(rèn)為AFE實(shí)際上是羊水過敏。盡管如此，學(xué)術(shù)界還是將之稱之為AFE。筆者認(rèn)為，AFE和ASP應(yīng)視為同一概念[1]。

目前認(rèn)為ASP具有三大特點(diǎn)：第一個(gè)特點(diǎn)是具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，難以預(yù)防。所有患者在產(chǎn)前檢查的過程中都是正常的，這也是所有家屬在發(fā)生這類不幸事件后，與醫(yī)療單位發(fā)生糾紛的主要原因；第二個(gè)特點(diǎn)是病情非常兇險(xiǎn)。近1/3患者從發(fā)病到死亡僅僅只有30分鐘。如此快捷的死亡經(jīng)過，令好多人失去了被搶救的機(jī)會；第三個(gè)特點(diǎn)是死亡率高。多數(shù)報(bào)道是60%，但最高的報(bào)道是90%。不良預(yù)后加重了人們的認(rèn)識誤區(qū)，一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，也是臨床醫(yī)生重視和研究的熱點(diǎn)。

ASP患者一般有三大類癥狀群：第一類是呼吸困難癥候群：患者表現(xiàn)為大呼（或者大叫）一聲后氣急、心慌、胸悶、面色青紫發(fā)紺、呼吸困難等特征，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前或臨產(chǎn)前；第二類是以血壓下降為特征的癥候群：患者出現(xiàn)不明原因的、無法解釋的血壓下降、面色蒼白、全身發(fā)冷、四肢抽搐等癥狀；第三類多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后，表現(xiàn)為不明原因的持續(xù)不斷的陰道出血癥候群，而且血液不凝。這類患者的休克癥狀與患者的出血量往往不符。由于產(chǎn)后出血有產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤殘留以及全身血液系統(tǒng)疾病等四大原因，所以一定要排除這些因素后才能臨床診斷。

三、臨床診斷

ASP是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。在母體中心靜脈血或肺動脈血管床組織切片中找到羊水的有形成分為AFE經(jīng)典的病理學(xué)診斷，也是一直以來診斷AFE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到質(zhì)疑，母血中找到胎兒有形成分不再是診斷的必須依據(jù),只是支持診斷的指標(biāo)之一。盡管有些特定生化指標(biāo)對于診斷AFE有幫助，但依然處于研究階段，沒有臨床應(yīng)用價(jià)值，這包括神經(jīng)氨酸-N-乙酰胺基半乳糖抗原(STN抗原)、糞卟啉鋅(ZnCP-1)檢測、類胰蛋白酶及補(bǔ)體因子、纖維蛋白溶酶(s-tryptase)等。因此，對于ASP的診斷，仍以強(qiáng)調(diào)臨床診斷為主。對于非典型ASP診斷，仍需通過排除其他原因后才能診斷。美國AFE國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，可供臨床醫(yī)生診斷參考。

①產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停；

②產(chǎn)婦急性缺氧,表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；

③ 產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解,或無法解釋的嚴(yán)重出血；

>④上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30min內(nèi)；

⑤對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。

四、治療進(jìn)展

ASP起病急，病勢兇險(xiǎn)，多于發(fā)病后短時(shí)間死亡，避免誘發(fā)因素，及時(shí)診斷，盡早組織搶救、治療，是搶救存活的關(guān)鍵。關(guān)于ASP的緊急救治，目前臨床強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和肝素，慎用宮縮劑，盡快終止妊娠。新的AFE處理指南指出，重點(diǎn)處理目標(biāo)是高效的心肺復(fù)蘇，需要通過心外按壓，正壓通氣手段。在處理上，強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，應(yīng)該邊診斷，邊實(shí)驗(yàn)室檢查，邊治療，三者同時(shí)進(jìn)行。

對ASP的治療，近年來，國外推薦Clark對ASP病人通過肺動脈導(dǎo)管分析其循環(huán)動態(tài)，提出雙相型病理生理新概念[1]。過去認(rèn)為，ASP發(fā)病后所引發(fā)的循環(huán)障礙主要為肺動脈高壓和因換氣障礙所致的深度低氧血癥，其結(jié)果除能引發(fā)急性呼吸衰竭外，又可因右心負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性右心衰竭，Clark 稱此為第一相反應(yīng)。此種反應(yīng)屬一過性，如病人能度過此急性期，則可能出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的第二相反應(yīng)，主要包括左心衰竭和不同程度的繼發(fā)性肺動脈壓升高，一般僅輕度上升并出現(xiàn)肺水腫。說明ASP病人后期肺動脈壓的升高是繼發(fā)的，其處理原則與早期明顯不同。國外推薦令人憧憬。也許雙相病理生理概念的提出，能夠挑戰(zhàn)未來治療的發(fā)展方向。這種探索方法在ASP個(gè)體化治療目標(biāo)方面可能具有極大的潛力。

國內(nèi)仍推薦采用張振均等人DROP-CHHEBS方案[5]。DROP-CHHEBS方案以所用藥的第一個(gè)英文字母列出。D-多巴胺，R-瑞支停（酚妥拉明），O-面罩吸氧或持續(xù)正壓給氧，P-罌粟堿，C-西地蘭，H-氫化考地松，HE-肝素，B-新鮮血液，S-碳酸氫鈉。該方案操作性較強(qiáng)，步步推進(jìn)，給人以如臨其境之感，故被大多數(shù)學(xué)者廣為推薦。兩種方案各有特點(diǎn)，互相借鑒，必將推動ASP治療水平的提高。

我們應(yīng)該以發(fā)展的眼光看待問題，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)該把經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的新療法與新的監(jiān)測方法應(yīng)用到患者身上，提高治療水平，為ASP患者帶來福音。

小結(jié)

ASP是一種極其罕見的、具有災(zāi)難性的產(chǎn)科急癥。因?yàn)槭趾币姡y以進(jìn)行大樣本研究，其病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為ASP的發(fā)生無法預(yù)測和預(yù)防。ASP是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。其搶救重點(diǎn)主要是根據(jù)ASP發(fā)生的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行針對性治療。產(chǎn)科許多操作可以避免，要減少干預(yù)，力爭讓ASP患者有一個(gè)良好的結(jié)局。應(yīng)該把經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的新療法與新的監(jiān)測方法應(yīng)用到患者身上，不斷提高治療ASP水平。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘敏，谷海燕.妊娠過敏反應(yīng)綜合征的臨床診治分析——附23例報(bào)告.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8（10）26-29

[2]劉翠陽.12例圍手術(shù)期急性羊水栓塞的臨床資料分析.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（24）:73-73

[3]曾曉鋒;吳光輝;李楨，等.羊水栓塞病理診斷的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（3）:278-280

[4]賀晶教授：羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床理解及應(yīng)用.中國婦產(chǎn)科網(wǎng)

[5]張振均，楊尉梅，華嘉增.羊水栓塞75例分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1997，6（3）:229-232

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