實(shí)例解析：

一、圖例資料

患者男性，80歲，以反復(fù)胸悶心悸四年，再發(fā)一月前來就診。BP:200/100mmHb 臨床診斷：冠心病

心電圖診斷：竇性搏動(dòng)；房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈二聯(lián)律；完全性右束支阻滯；左心室肥大；PR間期延長(zhǎng)；ST段改變

三、知識(shí)點(diǎn)

圖例中藍(lán)色標(biāo)注部分為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳，其QRS波群呈rsR’型，其前有P’波，故考慮房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；

提前出現(xiàn)的室上性早搏出現(xiàn)赿早，則容易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，如果過早出現(xiàn)，會(huì)發(fā)生室上性激動(dòng)下傳受阻，導(dǎo)致室上性早搏末下傳；室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)常與室性早搏相鑒別，室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)可在寬大畸形的QRS波群前發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的P’波，并且QRS波群起始部分多與竇性相同，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)多呈rsR’型三相波，少部分表現(xiàn)為LBBB型；如果QRS波群形態(tài)在胸導(dǎo)聯(lián)呈正向或負(fù)向同向性，則考慮室性異位激動(dòng)。

1、產(chǎn)生機(jī)制

⑴、兩側(cè)束支及分支不應(yīng)期不一致 生理情況下，右束支和左前分支的生理不應(yīng)期較長(zhǎng)，當(dāng)過快的室上性激動(dòng)傳達(dá)到心室時(shí)，由于室內(nèi)兩側(cè)束支及分支的不應(yīng)期不一致，導(dǎo)致激動(dòng)只能沿已脫離不應(yīng)期的一側(cè)束支下傳同側(cè)心室，然后再穿過室間隔激動(dòng)對(duì)側(cè)心室。這樣就導(dǎo)致心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波群圖形多以右束支或左前分支多見。

⑵、ashman（阿什曼）現(xiàn)象 是指心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)一長(zhǎng)一短心室周期之后出現(xiàn)的束支或分支差異性傳導(dǎo)圖形的心電圖現(xiàn)象的總稱。是產(chǎn)生心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的最重要的因素。其心電生理的基礎(chǔ)是心室周期赿長(zhǎng)，其后的不應(yīng)期也就赿長(zhǎng)，則心室差異性傳導(dǎo)程度也赿顯著，這種現(xiàn)象的發(fā)生有賴于一長(zhǎng)一短的心室周期。

⑶、蟬聯(lián)現(xiàn)象 快速的室上性激動(dòng)自一側(cè)束支下傳后，又反復(fù)穿過室間隔隱匿性傳導(dǎo)到對(duì)側(cè)束支，造成對(duì)側(cè)束支連續(xù)功能性的前向傳導(dǎo)阻滯，從而導(dǎo)致連續(xù)的心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，直到蟬聯(lián)現(xiàn)象終止或心動(dòng)過終止，又稱束支內(nèi)逆行隱匿性傳導(dǎo)。

2、心電圖表現(xiàn)

⑴、長(zhǎng)的RR間隔之后提前出現(xiàn)畸形的QRS波群，其QRS波群有易變性，畸形的QRS波群后無代償間歇，呈一長(zhǎng)一短變化（長(zhǎng)短周期）。

(2)、多呈三相波型(rsR’、rsr’)，約占70％左右，QRS波群的初始向量與竇性者相同，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形（占80％一85％）。

(3)、除心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)及不伴逆行P’波的交界性心律外，畸形的QRS波群之前，多有—個(gè)與之相關(guān)的P波，心律過快的P波有時(shí)不易辨認(rèn)。

四、臨床意義

室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多屬于一種生理現(xiàn)象，無需特殊治療。如果是繼發(fā)于其他原發(fā)疾病，則需要治療原發(fā)疾??；室內(nèi)差異性傳導(dǎo)如果發(fā)生在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速等時(shí)，則提示多伴有器質(zhì)性心臟病，需要針對(duì)原發(fā)疾病處理。

參考文獻(xiàn)：

1、（美）蘇拉維茨，（美）尼蘭斯著；郭繼鴻，洪江主譯,周氏實(shí)用心電圖學(xué) 第6版 Chou's Electrocardiography in Clinical practice,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014.01

2、陳清啟主編. 心電圖學(xué) 第2版[M]. 2012

3、王肖龍，胡偉國(guó)主編. 心電圖讀圖進(jìn)階教程[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2013.05.

4、程樹槃 林琦等 心律失常的心電圖與電生理 四川人民出版社 1980