對于單純的橈骨骨折，因?yàn)槭艿匠吖堑挠绊?，傳統(tǒng)的手法復(fù)位很難達(dá)到解剖復(fù)位，臨床上常因?yàn)閺?fù)位效果不佳，考慮手術(shù)治療。最近我們經(jīng)常碰到臨床醫(yī)師反應(yīng)，對于單純的橈骨中段骨折，術(shù)中鋼板內(nèi)固定放置非常完美，骨折也達(dá)到解剖復(fù)位，但是，術(shù)后復(fù)查后發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位了，但是出現(xiàn)了下尺橈關(guān)節(jié)脫位了。本研究組，對這種情況進(jìn)行了討論，最后得出了結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，與大家共同分享。

1.病例

患者，男性，45歲，不慎外傷致左前臂腫痛、活動受限4小時(shí)入院，入院后查體：左前臂腫脹，局部皮膚淤青，局部壓痛，縱向叩擊痛陽性，可感覺骨擦音，左前臂旋前及旋后功能受限，遠(yuǎn)端肢體活動可，左腕關(guān)節(jié)活動正常，遠(yuǎn)端血運(yùn)、皮溫可，橈動脈搏動正常。X線片檢查示：左橈骨中段骨折，左腕關(guān)節(jié)未見異常（圖1、2）?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查后，無手術(shù)禁忌癥，于2018年3月4日，在臂叢麻醉下行左橈骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后復(fù)查后發(fā)現(xiàn)術(shù)肢橈骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)出現(xiàn)間隙，下尺橈關(guān)節(jié)脫位（圖3、4）。




術(shù)后第一天查房，患者訴傷口稍疼痛，查體：生命體征平穩(wěn)，左前臂被動旋前、旋后功能受限。上級醫(yī)師查房后，對術(shù)后的X光片進(jìn)行閱讀后，認(rèn)為本手術(shù)為失敗案例，其失敗在于：①術(shù)后出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位；②橈骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有間隙；③鋼板內(nèi)固定未處于橈骨的軸線位置。（圖5）


2.討論

經(jīng)過專家討論，我們對這三個(gè)失敗點(diǎn)進(jìn)行了討論并總結(jié)原因。

術(shù)前的檢查未見下尺橈關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位。術(shù)中進(jìn)行切開后，對骨折進(jìn)行復(fù)位，主要采用的方法是拔伸牽引內(nèi)外旋轉(zhuǎn)復(fù)位，因?yàn)榛颊呗樽砗螅g(shù)肢肌肉完全處于松弛狀態(tài)，而術(shù)者在復(fù)位過程中只注重拔伸旋轉(zhuǎn)，沒有對下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位保護(hù)，長時(shí)間的復(fù)位導(dǎo)致了下尺橈關(guān)節(jié)的脫位。因此，對于這種單純性的橈骨中段骨折患者，麻醉后進(jìn)行復(fù)位時(shí)，為了防止下尺橈關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位前先在下尺橈關(guān)節(jié)用一根克氏針固定，保持下尺橈關(guān)節(jié)的軸線穩(wěn)定，進(jìn)行復(fù)位時(shí)不采用拔伸牽引復(fù)位，使用前后折頂復(fù)位法，借助復(fù)位板復(fù)位。

出現(xiàn)橈骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有間隙及鋼板內(nèi)固定未處于橈骨的軸線位置的主要原因分析，對于橈骨中段骨折，術(shù)中使用普通直鋼板，需對其進(jìn)行塑形，在本案例中，采用后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，鋼板放置在橈骨的外側(cè)，正常人尺橈骨有向內(nèi)凹的弧度，其弧度大概為15-20°左右，術(shù)中在放置鋼板未進(jìn)行塑形，鋼板未和橈骨達(dá)到解剖貼合，再螺絲釘?shù)逆i定后，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的間隙及鋼板未在橈骨的軸線上。

同時(shí)，對于這種情況，術(shù)者應(yīng)當(dāng)注意，在術(shù)中就應(yīng)該進(jìn)行透視，透視范圍包括上下尺橈關(guān)節(jié)，對術(shù)中的失敗情況應(yīng)及時(shí)更改，可防止患者進(jìn)行二次手術(shù)。