梅毒是一種常見(jiàn)的性病，在臨床中很常見(jiàn)，而且近幾年梅毒疫情有著上升的趨勢(shì)，梅毒的診斷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也在不斷的更新，以滿足病情的發(fā)展和需要，下面就梅毒的診斷治療做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。

一、梅毒的診斷原則

梅毒的診斷一般是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)三者結(jié)合起來(lái)綜合判斷。梅毒分期為一期、二期、三期及潛伏和胎傳梅毒，診斷的要點(diǎn)是實(shí)驗(yàn)室結(jié)果雙陽(yáng)，既往無(wú)梅毒診斷及治療史，以及相應(yīng)的臨場(chǎng)癥狀。

不同分期的梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)差別不大，流行病學(xué)史一般為：非婚性行為，多性伴，性伴有梅毒；實(shí)驗(yàn)室檢查：非螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)和螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)雙陽(yáng)，或TP檢測(cè)陽(yáng)性（暗視野、鍍銀、PCR）。但不同的分期臨床表現(xiàn)是不同的：一期梅毒的臨床表現(xiàn)為：硬下疳，腹股溝淋巴結(jié)腫大；二期梅毒臨床表現(xiàn)為：掌跖紅斑，扁平濕疣，多形皮疹，系統(tǒng)損害；三期梅毒臨床表現(xiàn)為：樹(shù)膠腫，系統(tǒng)損害；隱性梅毒是沒(méi)有臨床表現(xiàn)的，但隱性梅毒診斷要慎重，因?yàn)樯窠?jīng)梅毒也可以無(wú)癥狀或癥狀很輕，要看既往無(wú)梅毒的診斷治療史（與血清固定鑒別），非螺旋體抗體滴度高低不是診斷必要條件，有條件時(shí)進(jìn)行CSF檢查以排除神經(jīng)梅毒。

胎傳梅毒的判斷：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診先天梅毒的都是**，在出生后只要符合以下其中的一項(xiàng)就可以確診：在嬰兒的損害中查到TP（暗視野、鍍銀、PCR）；嬰兒的血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性；嬰兒非特異性抗體滴度大于等于母親的4倍，特異性抗體陽(yáng)性。在出生后期的隨訪中，只要符合以下兩項(xiàng)中的一項(xiàng)也是可以確診：嬰兒出生時(shí)非螺旋體試驗(yàn)陰性或未達(dá)母親的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升，伴有有臨床癥狀，且螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性

在嬰兒損害中查到TP；嬰兒隨訪到18個(gè)月，TPPA仍然為陽(yáng)性。

梅毒的致病過(guò)程：梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2～4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)1～2月→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神經(jīng)等損害。



未經(jīng)治療梅毒的病程



未經(jīng)治療梅毒的發(fā)展



梅毒的分期（2年為界）



三、梅毒的治療

一般原則：及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；劑量足夠，療程規(guī)則，不規(guī)范治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；治療后要經(jīng)過(guò)足夠時(shí)間的追蹤觀察；對(duì)所有性伴應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。

1、梅毒的治療常用藥物

青霉素類：芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素；頭孢菌素類：頭孢曲松；四環(huán)素類：多西環(huán)素、四環(huán)素。

青霉素類是各期梅毒的首選治療藥物，各期梅毒的治療需選擇合適的青霉素劑型，早期、晚期樹(shù)膠腫選用芐星青霉素、普魯卡因青霉素；神經(jīng)梅毒及心血管梅毒選用水劑青霉素。

研究發(fā)現(xiàn)普魯卡因青霉素和芐星青霉素的治療失敗率相似，均為5％～10％，芐星青霉素由與對(duì)CSF的穿透性差、梅毒螺旋體在CSF中持續(xù)存在，而導(dǎo)致治療失敗。

青霉素的耐藥，目前尚未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體對(duì)青霉素產(chǎn)生明確耐藥，但已發(fā)現(xiàn)在使用推薦劑量的青霉素治療后，病人的體液、CSF、內(nèi)耳、脾臟等處仍可發(fā)現(xiàn)病原體持續(xù)存在。

四環(huán)素類為青霉素過(guò)敏者的替代用藥，主要通過(guò)可逆性結(jié)合30S核糖體亞單位的16SrRNA，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，早期梅毒治療的臨床研究表明，2006年，芐星青霉素有效率94.5%，多西環(huán)素100%，2008年，芐星青霉素有效率97.4%，多西環(huán)素100%，2014年，兩項(xiàng)研究多西環(huán)素有效率82.9%和65.9%，2017年：多西環(huán)素有效率92.4%。四環(huán)素類的耐藥尚未發(fā)現(xiàn)，但有潛在可能。

頭孢菌素類為梅毒治療的替代藥物，主要是作用亍細(xì)菌菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁而殺菌。特點(diǎn)是血漿有效濃度高，維持時(shí)間長(zhǎng)，組織穿透力強(qiáng)，能通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)孕婦及胎兒危害小，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物濃度高，臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療早期梅毒其療效與芐星青霉素相當(dāng)，頭孢曲松125mg～1g，療程從7天～10天不等，均獲滿意療效；單劑頭孢曲松治療無(wú)效，青霉素過(guò)敏者3%-7%有交叉過(guò)敏；頭孢曲松對(duì)CSF的穿透性較好，因此可能降低治療失敗率，減少神經(jīng)梅毒發(fā)生的危險(xiǎn)性；頭孢曲松只能作為替代治療，對(duì)其療效和用法還需進(jìn)一步研究。頭孢菌素類耐藥目前尚未發(fā)現(xiàn)。

大環(huán)內(nèi)酯類為青霉素過(guò)敏者的替代用藥，通過(guò)可逆結(jié)合細(xì)菌50S核糖體亞單位上的23srRNA從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，美國(guó)從2000-2004發(fā)現(xiàn)28.1%-37.1%的臨床標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)23sRNA突變，其他國(guó)家如愛(ài)爾蘭、加拿大等也有類似發(fā)現(xiàn)，一些非洲國(guó)家（馬達(dá)加斯加、坦桑尼亞、烏干達(dá)）尚未發(fā)現(xiàn)。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，23srRNA基因A2058G突變，突變率在不同地區(qū)各不相同，且在短時(shí)間內(nèi)顯著增加。在舊金山其突變率從2002年的4%增長(zhǎng)到2003年的41%,2004年的56%，2005年的76.5%；23srRNA基因A2059G突變，2009年Matejkova收集22例螺旋霉素治療無(wú)效的梅毒標(biāo)本發(fā)現(xiàn)23srRNA新突變即A2059G，在來(lái)自捷克的臨床標(biāo)本中A2058G和A2059G突變率均為18.2%，2011年英國(guó)倫敦MSM梅毒患者均檢測(cè)出兩種突變。在我國(guó)國(guó)內(nèi)突變率也逐年上升，大環(huán)內(nèi)酯類的藥物已出現(xiàn)明顯的耐藥，目前在治療中較少使用了。

梅毒治療的藥物總結(jié)：梅毒螺旋體對(duì)阿奇霉素耐藥已普遍存在，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)梅毒螺旋體對(duì)阿奇霉素的耐藥監(jiān)測(cè)，臨床應(yīng)用阿奇霉素治療早期梅毒的失敗率高；四環(huán)素類尚未見(jiàn)耐藥，但值得進(jìn)一步監(jiān)測(cè)；青霉素和頭孢菌素類未見(jiàn)耐藥。

2、早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以內(nèi)的隱性梅毒）

推薦方案：普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d；或芐星青霉素240萬(wàn)IU，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次；替代方案：頭孢曲松0.5g～1g,每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d；對(duì)青霉素過(guò)敏者，用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15d（肝、腎功能不全者禁用）。一般不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

3、晚期梅毒（三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒。

推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20d為1療程，也可考慮給予第二療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬(wàn)IU，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次；對(duì)青霉素過(guò)敏者，用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）；一般不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

4、妊娠期梅毒

推薦方案：采用相應(yīng)病期的青霉素療法。替代方案為對(duì)青霉素過(guò)敏者，用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）；服法及劑量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療，因紅霉素不能通過(guò)胎盤(pán)。上述方案在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)用一療程；妊娠末3個(gè)月應(yīng)用一療程。

孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療；孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上，第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行；臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦，應(yīng)立即給予治療；在孕產(chǎn)婦治療期間應(yīng)進(jìn)行隨訪，若發(fā)現(xiàn)再感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開(kāi)始一個(gè)療程的治療。

5、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的處理

未接受規(guī)范治療指的是孕期未接受全程、足量的青霉素治療；接受非青霉素方案治療；在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療。

對(duì)于孕期未接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童的處理，兒童非螺旋體試驗(yàn)陰性，或陽(yáng)性但滴度<母親的4倍，給予預(yù)防性治療并隨訪；有先天梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性（<母親的4倍），按先天梅毒處理并隨訪；無(wú)論有無(wú)先天梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗(yàn)滴度≧母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪。

孕期已接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童的處理：兒童非螺旋體試驗(yàn)陰性，也無(wú)先天梅毒的表現(xiàn)，隨訪；兒童非螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性但<母親的4倍，也無(wú)先天梅毒的表現(xiàn)，給予預(yù)防性治療并隨訪；有先天梅毒表現(xiàn)，非螺旋體試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性但滴度<母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪；無(wú)論有無(wú)先天梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗(yàn)滴度≧母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪。



6、治療注意事項(xiàng)

不要聯(lián)合使用芐星青霉素、普魯卡因青霉素以及口服青霉素；某些對(duì)青霉素過(guò)敏的患者同時(shí)對(duì)頭孢曲松也過(guò)敏；所有診斷為一期、二期、潛伏、神經(jīng)梅毒患者，均應(yīng)該檢查HIV；梅毒合并HIV感染者仍使用目前方案，但治療失敗的可能性更大；有超過(guò)15%的一期及二期梅毒患者，經(jīng)過(guò)推薦方案治療1年后，其滴度并不能達(dá)到降低4倍的判斷有效的標(biāo)準(zhǔn)；如何處理未下降4倍的患者尚不清楚，應(yīng)進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪、HIV和腦脊液檢查。可重新治療（芐星青霉素3周、換頭孢曲松）。

7、吉海反應(yīng)

在梅毒的治療過(guò)程中，常有吉海反應(yīng)發(fā)生，多發(fā)生于早期梅毒青霉素治療后，治療時(shí)螺旋體大量崩解，釋放毒素及異體蛋白，從而**機(jī)體產(chǎn)生的一過(guò)性、暫時(shí)性“惡化”的過(guò)敏反應(yīng)。主要表現(xiàn)為，4-6小時(shí)后發(fā)生。發(fā)熱，全身不適，頭痛，血壓升高，心動(dòng)過(guò)速，惡心，嘔吐，肌肉及關(guān)節(jié)酸痛，原有梅毒損害加劇等，應(yīng)及時(shí)的處理，休息，對(duì)癥處理，必要時(shí)住院治療，一般的預(yù)防是在療前1天予**20mg，分2次服，連服3天。

8、療后觀察及判愈

在治療后的3，6，12，18，24月（亦可延至36個(gè)月）時(shí)作臨床和血清學(xué)隨訪，3-6個(gè)月時(shí)RPR抗體滴度應(yīng)有4倍以上的下降，說(shuō)明治療有效。通常一期梅毒在1年內(nèi)，二期梅毒在2年內(nèi)，血清可陰轉(zhuǎn)，首次患者比再感染者更易陰轉(zhuǎn)，病程短、起初的滴度低者，更易陰轉(zhuǎn)。

9、血清固定

梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)（如RPR、TRUST試驗(yàn)）維持在一定滴度（一般在1：8以下，超過(guò)者也不鮮見(jiàn)）超過(guò)3個(gè)月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等，即為梅毒血清固定。

可能的原因：1）抗梅藥物劑量不足或治療不規(guī)則，紅霉素、多西環(huán)素等非青霉素治療，阿奇霉素耐藥問(wèn)題，導(dǎo)致深部組織梅毒螺旋體病原體可殘留；2）梅毒的病期、類型及開(kāi)始治療的時(shí)間早晚，同樣用青霉素治療，持續(xù)陽(yáng)性率晚期梅毒大于早期；3）有過(guò)復(fù)發(fā)或再感染,體內(nèi)仍有潛在的病灶，有復(fù)發(fā)和再感染梅毒導(dǎo)致RPR長(zhǎng)期未轉(zhuǎn)陰，有骨梅毒、晚期潛伏梅毒和神經(jīng)梅毒致血清固定的病例出現(xiàn)過(guò)；4）隱性神經(jīng)梅毒，有報(bào)告23.18%-48.33%的血清固定者CSF梅毒抗體陽(yáng)性；5）細(xì)胞免疫功能受損，血清固定者外周血中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4CD25bright）顯著增高可造成免疫抑制，血清固定者的外周血CD4、Thl、Tc細(xì)胞降低，隨著病期延長(zhǎng)，細(xì)胞免疫從Thl占優(yōu)勢(shì)漂移到Th2占優(yōu)勢(shì)，使細(xì)胞免疫受到抑制，不利于病原體的清除；6）合并HIV感染。

處理方案：如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則者應(yīng)該補(bǔ)治一個(gè)療程，早期梅毒后的血清固定約有35％出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)，晚期梅毒后的血清固定，體內(nèi)殘存螺旋體可能性大，也易復(fù)發(fā)，進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒，作HIV檢測(cè)以排除HIV感染，嚴(yán)格地定期觀察，包括全身體檢及血清隨訪。如滴度有上升趨勢(shì)，應(yīng)予復(fù)治。

血清固定的發(fā)生率