定義

    心火亢盛證：心經(jīng)實火熾盛，亢旺于上所表現(xiàn)的邪熱擾亂心神，消灼津液，氣血壅盛的證候。常見有心煩不寐，口舌瘡瘍，脈洪數(shù)等癥。

    小腸實熱證：由上焦邪熱，下傳小腸，小腸分清泌濁的功能失常，?？沙霈F(xiàn)小溲短赤熱痛和上焦心火上炎的口舌生瘡，心煩口渴等癥狀。

    病因

    心火亢盛證：情志不遂，心氣郁滯，郁而化火，“氣有余便是火”，或五志過極，心火內(nèi)熾；或飲食不節(jié)，過食辛辣溫補之品，化熱化燥，積熱內(nèi)蘊；或外感火熱邪氣，正如《醫(yī)方類聚·積熱門·醫(yī)方大成》所云：“積熱者，熱毒蘊積于其內(nèi)也。夫人固有體氣素實，一時感觸熱毒之氣，或郁積臟腑之間，或在心肺之內(nèi)，令人口苦咽干，涎唾稠黏，眼澀多淚，口舌生瘡，大小便秘。”

    小腸實熱證：因心與小腸相表里，經(jīng)絡相通，故心經(jīng)實火?？上乱菩∧c。因此，導致小腸實熱證的病因與心火亢盛證相同。

    病機

    心火亢盛證：心經(jīng)火盛，擾亂心神，心神不寧，熱傷津液，或熱擾神明，神志昏憒，機體的功能活動亢進。因此，《濟生方》云：“夫心者，手少陰之經(jīng)，與手太陽小腸之經(jīng)相為表里。若憂愁思慮傷之，因其虛實，由是寒熱見焉。與其實也，實則生熱，熱則心神煩亂，面赤身熱，口舌生瘡，咽燥頭痛，喜笑恐悸，手心煩熱，汗出衄血，其脈洪實者，是實熱之候也。”若陽火妄動，心火獨亢，則導致心陽暴張，神明逆亂，熱盛血流薄疾，動血耗血的病理轉(zhuǎn)歸，因此，劉河間曾指出：“由于將息失宜，而心火暴盛，腎水虛衰，不能制之則陰虛陽實……”甚者火熱鴟張，引動肝風而致熱極生風的痙厥抽搐。

    小腸實熱證：多由心火亢盛下傳而來，影響其泌別清濁的功能，甚則熱傷血絡。若上焦之火熱，下移小腸，閉阻下焦，則形成癃閉。此即《辨證錄》所云：“人有小便不通，點滴不能出，急悶欲死，心煩意躁，口渴索飲，飲而愈急，人以為小腸之熱極也，誰知是心火之亢極乎。夫心與小腸為表里，小腸熱極而癃閉，乃熱在心而癃閉也。蓋小腸之能開合者，全責之心腎之氣相通也。今心火亢熱，則清氣不交于小腸，惟烈火之相迫，小腸有陽無陰，何能傳化乎？小腸既不能傳化，膀胱何能代小腸以傳化邪？況心腎之氣既不入于小腸，亦何能入于膀胱，以傳化夫水哉。治法瀉心中之火，兼利其膀胱，則心腎氣通，小便亦通矣。”

    鑒別要點

    心火亢盛證：心煩不寐，面赤口干，心胸煩熱，溲赤便干，舌尖紅絳，脈象洪數(shù)?；蚩谏嗌?，或狂躁，神昏譫語，或吐血衄血，或肌膚紅腫熱痛，癰瘡膿瘍。以心煩不寐、口舌生瘡、脈洪數(shù)等實火熾盛的癥狀為臨床特征。

    小腸實熱證：心煩咽痛，口渴，口舌生瘡，小溲熱澀灼痛，尿血鮮紅，舌紅苔黃，脈數(shù)。以上焦心經(jīng)熱盛及下焦小便熱澀灼痛為臨床特征。

    鑒別分析

    心火亢盛證與小腸實熱證，因具里熱熾盛的共同病機，故可有心煩，口渴，口舌生瘡，小便短赤，舌紅，脈數(shù)的共同癥狀，但因病變重心不同，故臨床表現(xiàn)各有特異性體征。

    心火亢盛證：因心主血脈，主神志，開竅于舌，其華在發(fā)，故心經(jīng)熱盛的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)心神、舌、面、脈的熱象病變，心火內(nèi)擾，心神不寧，故心胸煩熱，夜不成眠；里熱熾盛，鼓動血行加速，氣血上壅于面，則面赤；熱邪傷津，需飲水自救，故口渴而喜冷飲；熱灼津傷，尿液濃縮，故溲赤；大腸津虧，則便干。正如《丹溪手鏡》所云：“實心神煩亂，面赤，身熱，口舌生瘡，咽燥，頭痛，手心熱，衄血，喜笑，脈洪實。”《醫(yī)學入門》亦云：“熱則火炎，喜笑而口糜，目黃，咽瘡，甚則狂渴，無汗流衄。”舌尖紅絳是心火亢盛證的定位性指征，脈洪數(shù)為里熱熾盛，血流加速，脈體擴大。舌為心之苗，心火上炎，口舌易生瘡，熱壅舌絡，潰爛作痛；熱擾神明，則神昏譫語；火毒郁遏脈絡，氣血壅滯，肉腐血敗，則肌膚紅腫熱痛，癰瘡膿瘍；心主血脈，火熱迫血妄行，血不循經(jīng)，或熱傷血脈，則吐血衄血。因此，《太平圣惠方》云：“夫吐血不止者，由心肺積熱，飲酒勞傷之所致也。為上蓋，心肝俱主于血，若上焦壅滯，邪熱傷于諸臟，則血下流，入于胃中，胃得血則滿悶氣逆，故吐血也。”《諸病源候論》認為：“心主血脈，而候于舌，若心臟有熱，則舌上出血如涌泉。”

    小腸實熱證：“小腸主液”，小腸的分清泌濁功能，使水液不斷排入膀胱，保證小便的正常排泄，若心經(jīng)實火下移小腸，則小便熱澀灼痛；邪熱灼傷血絡，則尿血鮮紅，正如《諸病源候論》所說：“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也。”舌紅苔黃，脈數(shù)，為里熱熾盛之征。

    心火亢盛證與小腸實熱證，就其臨床癥狀而言，雖然都有小便短赤之象，但前者系因火熱傷津，尿液濃縮所致，而后者是因心熱下移小腸，分泌清濁的功能失職，不僅小便短赤，且尿道灼熱澀痛，甚則尿血。二者雖然均有上焦心火上炎證，如口舌生瘡、心煩、口渴等，但前者較后者熱勢重，火熱鴟張，口舌生瘡且腐爛疼痛，心煩且不能成眠，常可出現(xiàn)熱盛神昏的痙厥抽搐，狂亂譫語。而小腸實熱證，沒有或少見神志異常、生風、動血、肌膚癰瘡的癥狀。

    心火亢盛證的臨床癥狀可分為三類：一類是上焦熱盛的表現(xiàn)，即心、神、面、舌的改變：心煩不寐，面赤口干，心胸煩熱，舌尖紅絳，口舌生瘡；一類是熱盛傷津的表現(xiàn)：溲赤便干；一類是里熱熾盛，熱擾神明，熱迫血行，熱壅肌膚脈絡的表現(xiàn)，如狂躁神昏譫語，吐血衄血，脈洪數(shù)，肌膚紅腫熱痛，癰瘡膿瘍。小腸實熱證臨床癥狀可分為兩類：一類是下焦小便赤澀灼痛，尿血癥狀；一類是上焦心經(jīng)熱盛的心煩咽痛，口渴，口舌生瘡，舌紅苔黃，脈數(shù)等癥狀。

    心火亢盛證與小腸實熱證，就其病機病勢而言，前者病位以心為主，火熱內(nèi)盛，心神不寧，氣血壅滯，熱盛傷津，熱迫血行，動血耗血，熱擾神明，燔灼肌膚。甚則形成心陽暴張，神明逆亂，火熱鴟張，引動肝風，熱極生風，表現(xiàn)為痙厥抽搐。后者病位主要在小腸和心，因小腸實熱證畢竟是由心火亢盛發(fā)展而來，故其病機具有心火上炎，熱傷津液，心神被擾和小腸泌別清濁的功能失常的特點。心熱下移小腸，邪熱熾盛，閉阻下焦，則形成癃閉的病理轉(zhuǎn)歸。

    心火亢盛證與小腸實熱證，就其病因病史而言，心火亢盛證與小腸實熱證，均有思慮勞傷，過食辛辣，惱怒氣郁的病因，心火亢盛證也可有感受熱邪的病史，小腸實熱證，須有心經(jīng)熱盛的病史。

    心火亢盛證，治療宜清熱瀉火，安神寧志，方用瀉心湯（《金匱要略》）。《金匱鉤玄》云：“藥之所主，各因其屬。君火者，心火也，可以濕伏，可以水滅，可以直折，惟黃連之屬，可以制之。”小腸實熱證，治療宜清熱瀉火，通利小便，方用導赤散（〈《小兒藥證直訣》）。（張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）