高血壓對(duì)人體各臟器危害及對(duì)社會(huì)造成的具大負(fù)擔(dān)已經(jīng)受到社會(huì)重視。血壓每升高20/10 mm Hg，心血管死亡率上升一倍。然而，盡管降壓藥物已規(guī)范化應(yīng)用，部分患者血壓控制仍不十分滿意。而腎交感神經(jīng)系統(tǒng)與高血壓關(guān)系密切，對(duì)誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用，因此，腎去交感化正成為降壓治療新的理想靶點(diǎn)。

    介入治療成果喜人

    最早將腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融在患者身上進(jìn)行嘗試的臨床實(shí)驗(yàn)是Symplicity HTN-1，由澳大利亞Krum教授等人完成。Symplicity-1是一個(gè)多中心隊(duì)列研究，共入選50名頑固性高血壓患者，其中5名由于腎動(dòng)脈系統(tǒng)解剖變異而未進(jìn)行治療。其余45例患者接受治療性腎交感神經(jīng)消融。這些患者的平均診室血壓為177/101 mm Hg，平均服用降壓藥4.7種，平均腎小球?yàn)V過(guò)率為81 ml/（min·1.73m2）。以特制的8-F消融導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈置入腎動(dòng)脈，沿腎動(dòng)脈長(zhǎng)、短軸6個(gè)部位以小于或等于8W能量，分別消融腎交感神經(jīng)2min。評(píng)估術(shù)前和術(shù)后1，3，6，9和12個(gè)月的血壓變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)去甲腎上腺素流溢率和腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate， GFR）改變。

    結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6、9和12個(gè)月治療組血壓平均分別下降-14/-10，-21/-10，-22/-11， -24/-11和-27/-17 mm Hg，去甲腎上腺素流溢率降低47%，腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯改變，甚至有6例患者的GFR還較術(shù)前有所增加。通過(guò)術(shù)后腎血管造影和磁共振觀察，除一例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈處動(dòng)脈夾層外，未見(jiàn)腎動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥。隨后，為證實(shí)該治療手段具有持久性，該團(tuán)隊(duì)繼續(xù)對(duì)153人進(jìn)行了相似的治療，其中，18例患者完成術(shù)后24個(gè)月隨訪，證實(shí)血壓下降并未反彈（33/14 mm Hg）。

    新近報(bào)告的Symplicity HTN-2試驗(yàn)中，106名頑固性高血壓患者隨機(jī)分為腎去神經(jīng)消融伴降壓藥物結(jié)合治療組（RDN組，n=52）及單純降壓藥物治療組（對(duì)照組，n=54）。其入選與排除標(biāo)準(zhǔn)與HTN-1試驗(yàn)相似。6個(gè)月隨訪結(jié)果證實(shí)，RDN組血壓下降32/12±23/11 mm Hg，對(duì)照組血壓改變?yōu)?/1±21/10 mm Hg，RDN組患者中84%的患者收縮壓下降至少10 mm Hg，而對(duì)照組中僅有35%的患者觀察到該變化。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中，對(duì)照組患者血壓未見(jiàn)明顯改變，而RDN組患者血壓顯著下降（11/7±15/11 mm Hg）。該試驗(yàn)中，1名患者出現(xiàn)股動(dòng)脈入路處假性動(dòng)脈瘤（超聲引導(dǎo)下壓迫治愈），7名患者發(fā)生一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩，腎功能及尿白蛋白/肌酐比值無(wú)變化。

    兩項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)展現(xiàn)出了令人欣喜的結(jié)果，預(yù)示著腎交感神經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)為治療頑固性高血壓開(kāi)辟了新的道路，有廣泛應(yīng)用前景。但其廣泛應(yīng)用前，尚存在諸多問(wèn)題亟待解決。

    腎交感神經(jīng)消融術(shù)需慎重

    值得注意的是，目前Symplicity試驗(yàn)中患者均為頑固性高血壓患者，平均由縮壓均160 mm Hg。而對(duì)該技術(shù)治療輕、中度高血壓患者并未有研究。同時(shí)，兩項(xiàng)試驗(yàn)尚存在諸多其他問(wèn)題。

    在HTN-1試驗(yàn)中，并未設(shè)置對(duì)照組，因此，治療后患者血壓下降不排除安慰劑效應(yīng)。其次，腎動(dòng)脈解剖異常的患者被排除（具有副腎動(dòng)脈），無(wú)法斷定腎去神經(jīng)消融術(shù)在具有副腎動(dòng)脈患者中能有同樣理想的結(jié)果。最后，入選患者中尚存在13%的患者對(duì)治療無(wú)明顯反應(yīng)，血壓下降不明顯；同時(shí)，由于術(shù)前或術(shù)后均未對(duì)所有患者進(jìn)行腎臟或總體交感活性測(cè)量，該結(jié)果原因不詳。

    HTN-2試驗(yàn)中設(shè)置了對(duì)照組，但并非雙盲，且對(duì)照組未進(jìn)行假手術(shù)，因此，仍無(wú)法排除安慰劑效應(yīng)。另外，HTN-2試驗(yàn)中6個(gè)月后對(duì)接受手術(shù)的49名患者中43名進(jìn)行腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查，未見(jiàn)明顯腎動(dòng)脈狹窄，但對(duì)于操作相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄未有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果報(bào)導(dǎo)。

    輕度腎功能不全以上患者被排除于試驗(yàn)之外，但這一部分患者交感系統(tǒng)活性亢進(jìn)更明顯。因此，盡管該患者群介入手術(shù)后結(jié)果可能更佳，目前尚未有明確報(bào)道。另外，兩項(xiàng)試驗(yàn)中，最終僅10名患者于兩年后評(píng)估了有效腎小球?yàn)V過(guò)率，該技術(shù)對(duì)腎功能長(zhǎng)期的影響也需要進(jìn)一步確定。

    臨床證據(jù)逐漸增多

    僅管腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓這一技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，卻受到了學(xué)界廣泛關(guān)注。眾多國(guó)家已相繼發(fā)表有關(guān)腎臟去神經(jīng)消融治療高血壓的專(zhuān)家共識(shí)。如法國(guó)，荷蘭，及德國(guó)等專(zhuān)家共識(shí)。歐洲高血壓學(xué)會(huì)（European Society of Hypertension， ESH）亦于近日發(fā)表腎交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓立場(chǎng)申明（ESH Position Paper）。同時(shí)，眾多臨床研究相繼發(fā)表。

    目前臨床證據(jù)最多的是Simplicity消融導(dǎo)管系統(tǒng)（Ardian），但也有針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)電生理導(dǎo)管（Medtronic Inc.， Minneapolis）進(jìn)行的小樣本臨床研究，結(jié)果亦喜人。與此同時(shí)，Sievert教授等人對(duì)頑固性中度高血壓患者（收縮壓140-160 mm Hg，至少口服三種降壓藥物）進(jìn)行了小樣本人群試驗(yàn)，證實(shí)該介入手段對(duì)高血壓病2級(jí)的患者仍然有效且安全。

    最令人矚目的Symplicity系列實(shí)驗(yàn)也正在進(jìn)行HTN-3試驗(yàn)。該試驗(yàn)是前瞻性、隨機(jī)單盲試驗(yàn)，擬納入530患者，進(jìn)行為期6、12、18、24及36個(gè)月的隨訪工作。這一大樣本多中心的臨床試驗(yàn)將為腎交感神經(jīng)消融在真實(shí)世界中應(yīng)用提供更佳的安全性及有效性評(píng)估。

    前景

    腎交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓是一種值得期待的治療方法，我國(guó)專(zhuān)家也正嘗試將該技術(shù)應(yīng)用于中國(guó)患者。目前，上海中山醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院及阜外醫(yī)院等多家醫(yī)院有少量病例報(bào)導(dǎo)，已發(fā)表的最長(zhǎng)觀察時(shí)間為術(shù)后2年，效果良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。但任何事物均有兩面性。該技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，諸多問(wèn)題有待解決，葛均波院士表示：“由于腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)尚處于探索階段，技術(shù)本身不是很成熟，僅作為難治性高血壓的一個(gè)濃度或者替代治療，不建議所有高血壓患者都接受這種治療。” 該技術(shù)臨床應(yīng)用勿必謹(jǐn)慎，還需要更大的患者群體以及更長(zhǎng)時(shí)間的數(shù)據(jù)來(lái)確定其有效性及安全性。

    高血壓治療的戰(zhàn)場(chǎng)正硝煙彌漫，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)僅僅是其中一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的新開(kāi)端。

    （哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院   心內(nèi)科 李為民  劉怡希）