資料與方法

    應(yīng)激性潰瘍患者7例，男5例，女2例，年齡28～62歲。

    出血誘因：1例雷電擊傷5天后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血，2例手術(shù)后（其中1例外傷性脾破裂失血性休克脾切除術(shù)后5天出血，另1例左腎腫瘤切除術(shù)后1天出血），4例近期勞累加飲酒后出血。

    臨床表現(xiàn)：本組均無(wú)肝胃脾病史，出血以突發(fā)性無(wú)痛性嘔血及解黑便為其特點(diǎn)，出血量大，迅速表現(xiàn)休克癥狀。

    結(jié) 果

    1例雷電擊傷后出血，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)胃黏膜糜爛出血，給予保守治療痊愈。1例外傷性脾切除術(shù)后出血，雖經(jīng)保守治療，而家屬拒絕接受再手術(shù)，終因反復(fù)出血全身衰竭而亡。5例均先保守治療效果不佳而手術(shù)治療，作胃體切開、胃底、胃體黏膜散在出血點(diǎn)縫扎止血，其中2例作胃大部切除，Billroh-Ⅱ，術(shù)中證實(shí)為胃黏膜糜爛出血、痊愈出院。

    討 論

    應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體受到嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)使胃黏膜受到破壞引起十二指腸黏膜發(fā)生淺表糜爛潰瘍及發(fā)生急性上消化道出血的一種綜合征。發(fā)病機(jī)理尚不完全明了，但已知有許多誘因引起本病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克、手術(shù)、藥物刺激等。本組7例，2例手術(shù)后，1例雷電擊傷，4例勞累加酒精刺激，使機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，血管收縮、血管痙攣、胃黏膜缺血缺氧；血管活性胺和多肽的釋放，組織胺釋放增多，使胃酸分泌增高，以及胃黏膜損害。文獻(xiàn)報(bào)道，正常胃黏膜屏障的破壞和H+逆向彌散是關(guān)鍵。目前命名亦不統(tǒng)一，如急性消化性潰瘍，糜爛性胃炎，簡(jiǎn)稱急性胃黏膜病變（AGML），將其出血稱急性胃黏膜出血（AGMB），而燒傷并發(fā)胃十二指腸潰瘍稱柯林氏潰瘍（Curling's）。目前可統(tǒng)一稱為應(yīng)激性潰瘍。

    診斷：文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)激性潰瘍多在5～10天發(fā)生。本組7例，2例在5天后，1例在術(shù)后1天發(fā)生出血，4例近期勞累加酒精刺激后出血，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組均以突發(fā)性無(wú)痛性嘔血和解黑便，嘔血量大，為此，結(jié)合病史，有誘發(fā)病因存在，而既往無(wú)肝胃脾病史者，應(yīng)考慮本病。

    治療：
    ①留置胃腸減壓：為使出血性病變有較充足的愈合時(shí)間，胃腸減壓能有效吸除胃酸及積血和其他胃內(nèi)物，縮小胃黏膜表血積，保護(hù)胃黏膜，另可以從胃管內(nèi)灌注鹽水+去甲腎上腺素，使胃腔降溫，血管收縮，減少血流量而止血。胃腸減壓有利觀察診斷，根據(jù)胃腸減壓引流量出血多少，引流是否通暢，而做出進(jìn)一步的治療。本組7例，6例因胃管反復(fù)堵塞，血塊多，而保守?zé)o效。5例手術(shù)證實(shí)胃腔有較多血塊積蓄。
    ②奧咪拉唑（洛賽克）應(yīng)用：常用奧咪拉唑80mg加入等滲鹽水20ml中靜脈注射，而后每12小時(shí)使用40mg，出血停止后改為20mg，1次/日口服。
    ③西咪替丁靜滴：西咪替丁0.8～1.2g/日，出血止后改用口服雷尼替丁0.15g，2次/日。
    ④手術(shù)：本組7例，1例雷電擊傷并發(fā)出血，經(jīng)保守治療痊愈，1例外傷性脾破裂脾切除術(shù)后并發(fā)出血，經(jīng)保守治療無(wú)效而亡，5例手術(shù)治療效果較好。
    筆者認(rèn)為，在保守過程中，經(jīng)積極抗休克、輸血、止血治療仍反復(fù)出血、胃腸減壓管被血塊阻塞引流不暢者，掌握適時(shí)手術(shù)時(shí)間，宜行手術(shù)探查。本組1例左腎腫瘤切除術(shù)后第一天出現(xiàn)嘔血、解黑便、迅速進(jìn)入休克、經(jīng)積極抗休克、止血、輸血對(duì)癥治療，胃腸減壓仍反復(fù)有鮮紅血塊引出，借鑒1例外傷性脾破裂切除術(shù)后并發(fā)出血保守治療無(wú)效的教訓(xùn)，果斷行再手術(shù)，證實(shí)為胃底、胃體黏膜糜爛出血，作胃底、胃體黏膜出血點(diǎn)縫扎止血而達(dá)到痊愈。本組5例手術(shù)治療，均縱形切開胃體，3例作胃底、胃體出血點(diǎn)縫扎，2例作胃大部切除。我們體會(huì)到，對(duì)應(yīng)激性潰瘍大出血經(jīng)保守治療效果不佳，就大膽果斷作手術(shù)治療，患者全身情況差、年齡在30歲以下，宜作胃底、胃體黏膜出血點(diǎn)縫扎；年齡在30歲以上，全身情況好，宜作胃大部切除；對(duì)高齡或危重病例而再手術(shù)需謹(jǐn)慎態(tài)度，掌握適時(shí)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)宜簡(jiǎn)單易行。另外術(shù)中對(duì)胃牽拉或腸鉗鉗夾過緊，易加重糜爛黏膜損傷，操作務(wù)必輕巧。