放線菌病是放線菌引起人獸共患的一種漸進性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病，以局部擴散、化膿或肉芽腫性炎癥、多發(fā)膿腫和竇道瘺管為特征。女性生殖道源性盆腔放線菌病是盆腹腔放線菌病的一部分。這種類型的放線菌病病程較隱匿，通常于盆腹腔形成膿腫，廣泛的粘連和壓迫，甚至形成竇道和瘺，類似于晚期卵巢癌。觀察發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用者生殖道內(nèi)放線菌的檢出率比非宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用者高，而生殖道內(nèi)帶有放線菌者發(fā)生盆腔炎性病變的機率，比正常人高大約4倍。目前關(guān)于宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）與盆腔放線菌病的關(guān)系研究不多，為進一步探討宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）與盆腔放線菌病的關(guān)系，本文對盆腔放線菌病的發(fā)生、致病機制、與宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的關(guān)系簡述如下。

    1 盆腔放線菌病相關(guān)概念

    1.1 放線菌 （actinomycetes）是一類絲狀分支的單細胞原核微生物，屬細菌的一種特殊類型，廣泛存在于土壤、植物、空氣及江河湖泊等自然環(huán)境中，在深海及高原環(huán)境中也可存在。某些種類的放線菌可作為正常菌群存在于人體口腔、扁桃體窩、腸道、女性生殖道以及眼結(jié)膜囊。最初大多數(shù)科學(xué)工作者將放線菌歸類于真菌，隨著研究與認識的不斷深入，到 20世紀 60年代放線菌被正式確認為原核生物。放線菌歸屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目。利用 DNA分子雜交技術(shù)，可以在菌屬的水平上進行分析。放線菌屬多為厭氧性或微需氧性、抗酸染色陰性，菌體呈長絲狀，纖細分支，直徑0.2～10 μm，其貌似真菌，實為原核微生物。對人致病的有厭氧性衣氏放線菌和微需氧性諾卡放線菌等，大多為衣氏放線菌。

    1.2 放線菌病是一種慢性、化膿性和肉芽腫性疾病，起病隱匿，主要于局部形成膿腫，膿腫壁是厚的肉及纖維組織，膿腔內(nèi)充滿大量壞死組織和膿液；膿由膿腫壁的薄弱處沖破膿壁，破到皮膚或管腔表則形成經(jīng)久不愈的瘺或竇道；如破到周圍組織或腔內(nèi)則繼續(xù)形成新的膿腫，如此反反復(fù)復(fù)，病灶于局部擴散。膿液中含有一種命名為硫小結(jié)節(jié)（sulph granule）的顆粒性物質(zhì)，發(fā)現(xiàn)硫結(jié)節(jié)是診斷放線病相對特異性的指標(biāo)。

    1.3 盆腔放線菌病是盆腹腔放線菌病的一部分。典型的盆腔放線菌病為形成輸卵管、卵巢膿腫，粘連病灶可侵及腸管、膀胱、后腹膜和腹壁。早期癥狀隱匿，就診時常酷似晚期的惡性腫瘤，表現(xiàn)為慢性腹痛（85%），納差、消瘦（44%），陰道異常分泌物（24%），便秘，固定且邊界不清的盆腔實性包塊（直徑 0.3～20 cm，平均 3.5 cm） 輸尿管或腸梗阻等，甚至有肝臟和（或）腎臟的轉(zhuǎn)移，部分病例可伴有發(fā)熱、貧血、血象升高和紅細胞沉降率（ESR）、CA125升高。術(shù)前診斷率不超過 10%。盆腔放線菌病以形成多發(fā)而相互分離的含有“硫磺顆粒”的化膿性病灶和反應(yīng)性纖維化為特征，晚期常形成瘺管。“硫磺顆粒”對于診斷放線菌病具有標(biāo)志性。但應(yīng)注意，僅半數(shù)病例可找到此顆粒，且往往需要連續(xù)多層切片仔細尋找。厚而血管相對少的纖維壁和缺少可見的壞死成分，是放線菌病的特點。這種炎性病變向周圍組織擴散，特征是不侵犯黏膜。盆腔放線菌病的影像學(xué)特征缺乏特異性，難以與炎性腸病和盆腔惡性腫瘤相鑒別。CT對其診治意義比較明確，不僅可以判斷盆腹腔臟器的受累范圍，識別腫塊壁的特征還可以引導(dǎo)膿腫的穿刺、引流。磁共振成像的影像提示，放線菌病的廣泛浸潤病灶在T2加權(quán)相的信號，較典型的卵巢惡性腫瘤和感染略低，同時血管相對少或纖維化表現(xiàn)明顯。關(guān)于病原體的檢查，涂片應(yīng)根據(jù)革蘭染色和蘇木精伊紅染色雙重陽性，結(jié)合細菌形態(tài)判斷，否則假陽性率高。細菌培養(yǎng)的敏感性僅為24%～ 50%。目前，最敏感和特異的方法是衣氏放線菌單克隆抗體的免疫熒光檢測，用于宮頸刮片檢出放線菌的準(zhǔn)確率為48.5%～ 69%（69 925例前瞻性研究）。

    2 盆腔放線菌病的發(fā)生機制

    目前，放線菌引起放線菌病的機制尚不清楚，公認的假說有2個：
    （1）在正常的寄生部位（主要指口腔及腸道黏膜，女性下生殖道是否為放線菌的正常寄生部位尚并不肯定），放線菌不致病，但當(dāng)管腔黏膜破裂或管腔全層破裂，放線菌轉(zhuǎn)移到黏膜下層及體腔，則導(dǎo)致放線菌病，但將體外培養(yǎng)的放線菌注入皮下組織內(nèi)并不能導(dǎo)致放線菌病，說明上述理論并不完善；
    （2）其他細菌輔助感染，放線菌進入到黏膜下通常伴有其他細菌，主要是大腸桿菌和鏈球菌等，在這些細菌的協(xié)同作用下導(dǎo)致放線菌病的發(fā)生。

    1970年以前，盆腹腔放線菌病通常因自發(fā)腸源性疾病或腸道手術(shù)引起，如化膿性闌尾炎穿孔和闌尾切除術(shù)等，所以那段時期的放線菌病病程短，發(fā)病急，不形成廣泛的粘連和大的膿腫。1970年之后，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，上述原因引起的放線菌病逐漸下降，但病因和發(fā)病機制的研究顯示，此種放線菌病是放線菌沿生殖道粘膜的上行性感染，長期使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）和陰道栓的患者感染盆腔放線菌的機會增多。

    3 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）與盆腔放線菌病

    宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的女性避孕工具，通過干擾孕卵著床達到避孕的目的，隨著放置人數(shù)日益增加，類型不斷改進，其不良反應(yīng)和并發(fā)癥也越來越引起人們的關(guān)注。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）有不銹鋼環(huán)形、宮型、T 型含銅、V 型含銅等類型，有文獻報道，在放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）者中，放線菌陽性率與職業(yè)、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而僅與宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 的放置年限有關(guān)。有研究指出，放置 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 者中，放線菌的陽性率高于一般人群，且近年來感染率有上升趨勢。Fiorino總結(jié) 92例的盆腔放線菌病病例，所有患者均使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）或陰道栓，年齡27～77歲，平均年齡37歲，65%患者就診時年齡<40歲；患者使用 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）或陰道栓的時間平均 8年，僅有 16%患者少于 3年，最常見的三大癥狀是腹痛、體重下降和陰道異味分泌物，比例分別是 85%、44%和 25%;60%的患者合并發(fā)熱；如患者無盆腔腫塊或皮膚表面的竇道或瘺，查體時通常僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、異常陰道分泌物；70%的患者合并貧血，76%合并白細胞增多，90%的患者單側(cè)或雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫，除子宮受累外，大小腸、膀胱、輸尿管和肝臟往往受累，受累方式有直接的炎癥侵犯又有間接的粘連和壓迫；其余 10%患者累及腸道、膀胱、后腹膜、腹壁或多處同時受累。李順清等對875例帶 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）婦女放線菌感染調(diào)查結(jié)果分析顯示： 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放線菌陽性率1.26%,明顯高于對照組的0.26%,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置 5～10 d者放線菌檢出率最高。

    感染途徑：放置 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）女性生殖道感染途徑可能為：
    （1） 宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 時，放線菌植入宮腔；
    （2）宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 的長期放置，使得宮內(nèi)膜組織受損、缺氧，也為進入宮腔的放線菌提供了生長繁殖的條件。
    另外，宮腔內(nèi)形成適應(yīng)放線菌生長的缺氧環(huán)境，也需要有一個過程。

    盆腔放線菌病其盆腔腫塊似木頭樣腫塊（wood like mass），廣泛粘連，類似于晚期卵巢癌，因臨床醫(yī)師對其缺乏認識，術(shù)前、術(shù)中診斷率不高，所以術(shù)中通常采用針對卵巢癌的處理方式，即細胞減滅術(shù)或活檢術(shù)，前者手術(shù)范圍過大，對患者不必要的損失過重，后者范圍小。Fiorino統(tǒng)計的92例盆腹腔放線菌病l6例行腸道切除術(shù)，2例行膀胱切除術(shù)，如能正確診斷，這些器官切除是可以避免的。一方面，在無明確惡性腫瘤證據(jù)的情況下，行廣泛性和根治性的手術(shù)以及放射治療、化學(xué)藥物治療等輔助治療應(yīng)謹慎，尤其是對于尚未生育的患者，宜先取材送檢；另一方面，因誤診為晚期惡性腫瘤而行姑息手術(shù)，可能需要再次手術(shù)。因此，有必要了解放線菌病是亞臨床盆腹腔感染的病因之一，臨床表現(xiàn)類似于惡性腫瘤的特征，遇有宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用者出現(xiàn)的盆腔腫瘤和炎性病變，能夠考慮到此可能，則有助于正確的診斷和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗浴Ｒ虼藢加信枨患膊?，同時放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 的婦女，應(yīng)考慮放線菌感染的可能性，診斷時應(yīng)結(jié)合宮頸、陰道涂片。

    綜上所述，放線菌的感染，嚴重危害放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 婦女身體健康。雖然目前其發(fā)病率較低，但由于我國采用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 避孕婦女?dāng)?shù)量巨大，因此，對放線菌感染的問題應(yīng)有足夠的重視。盆腔放線菌病與 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的使用關(guān)系密切，所以提出宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的使用者特別是使用時間較長者，應(yīng)定期行宮頸刮片檢查，如發(fā)現(xiàn)放線菌，則進一步檢查是否合并盆腔放線菌病，即使無盆腔放線菌病也需要取出 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），檢查宮腔內(nèi)有無放線菌存在，同時輔以短期抗生素治療。另外，對于長期使用 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）或曾經(jīng)較長時間使用 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的患者，如發(fā)現(xiàn)盆腹腔腫瘤，應(yīng)考慮有無盆腔放線菌病的可能。