【病例資料】

    患者，女，58歲。既往體健。因進(jìn)行性胸、腰、背痛1個(gè)月伴惡心、嘔吐2 d入院。

    入院時(shí)訴胸、腰、背痛劇烈。不能起床，2 d前開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐，幾乎不能進(jìn)食。

    檢查

    入院查體：體溫37.5℃，體型肥胖，頸左部、右鎖骨上各捫及一枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差，余淺表淋巴結(jié)未觸及，口咽部無(wú)異常，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，雙側(cè)乳房未觸及包塊，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋緣下未觸及，脊柱無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。

    血常規(guī)：Hb110g／L，WBC4.0×109／L，BPC 20×109／L；血清ALT 69 U／L，球蛋白40 g／L，白蛋白32 g／L，乳酸脫氫酶（LDH）1059 U／L（正常值100～245 U／L），堿性磷酸酶（AKP）177 U／L（正常值50～130U／L），血鈣3.9 mmot／L（正常值2.0～2.6 mmol／L），血鉀3.1 mmol／L，尿酸641μmol／L，肌酐正常；血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4水平正常，血清及尿輕鏈水平正常；血清甲狀旁腺激素（PTH）5.0 ng／L（正常值12～72 ng／L）。

    腫瘤指標(biāo)正常；x線胸片、心電圖正常；

    頸部彩色B超：甲狀腺無(wú)異常。雙側(cè)頸部數(shù)處低回聲，右鎖骨上最大淋巴結(jié)25 mm×26 mm×16 mm。

    胸、腹、盆腔X-CT示全身多發(fā)骨病變征象：肋骨、胸椎部分可見(jiàn)溶骨性骨破壞征象，右坐骨結(jié)節(jié)、左股骨頸可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀高密度影及透亮影，兩側(cè)髂骨、胸腰椎及肋骨可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則透亮影，部分腰椎內(nèi)還可見(jiàn)環(huán)形高密度影，兩側(cè)胸膜增厚，膽囊結(jié)石。

    99mTc-MDP全身骨顯像：肋骨、胸椎及髂前上棘等多處異常放射性濃聚灶，考慮轉(zhuǎn)移性多發(fā)骨病變。

    骨髓象：增生活躍低水平，形態(tài)異常細(xì)胞占0.19，該類細(xì)胞胞體明顯增大，部分胞體不規(guī)則，胞質(zhì)豐富，染深藍(lán)色，核形不規(guī)則，染色質(zhì)疏松，核仁明顯，該類細(xì)胞過(guò)氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶染色均陰性，考慮淋巴瘤細(xì)胞侵犯骨髓。

    經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、利尿、鮭魚降鈣素及氯屈膦酸二鈉等治療，患者疼痛逐漸減輕，惡心、嘔吐消失，血壓、血鈣、尿酸降至正常，仍有低熱，疑診“惡性淋巴瘤”轉(zhuǎn)入血液科。

    復(fù)查骨髓象示有核細(xì)胞增生低下，形態(tài)異常細(xì)胞占0.50，部分成堆出現(xiàn)；外周血白細(xì)胞分類中形態(tài)同骨髓的異常細(xì)胞；骨髓細(xì)胞免疫分型：CD19、CD20陽(yáng)性，CD10、CD2、CD7、CD56、CD13、CD14、CD33、CD34及CD41均陰性；染色體核型：46，XX。

    左頸淋巴結(jié)病理活檢：DLBCL，免疫組織化學(xué)染色：CD20、CD79a強(qiáng)陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性（80％），Bcl-2彌漫陽(yáng)性，CD3、CD45Ro散在陽(yáng)性。血β2-MG 4141μg/ L（正常1010～1731μg/ L），血、尿輕鏈正常，血清LDH 1026 U／L，AKP197 U／L，血鉀2.8 mmol／L。

    診斷

    彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） IVB期，淋巴瘤白血病。

    治療

    予CHOP（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、表阿霉素和地塞米松）方案化療，體溫恢復(fù)正常，血小板數(shù)、血清LDH、血鉀恢復(fù)至正常水平。20天后用R-CHOP+MTX（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、表阿霉素、地塞米松和甲氨蝶呤）方案化療，每3周1個(gè)療程，共4個(gè)療程，同時(shí)用唑來(lái)膦酸鈉4 mg／次，每4周1次。第6個(gè)療程改用CHOPMTX（藥物同上）方案，共化療3次。治療中，第2個(gè)療程后患者疼痛完全消失，頸部腫大淋巴結(jié)消失，復(fù)查骨髓象：原異常細(xì)胞占0.015。血AKP正常；第4及第8個(gè)療程后兩次復(fù)查：血甲狀旁腺激素（PTH）正常；骨髓象正常；X-CT示全身骨病變征象較治療前無(wú)好轉(zhuǎn)；骨顯象示原放射性濃聚灶處仍存在，放射性活性無(wú)明顯減低?，F(xiàn)在隨訪中。

    【討論】

    非霍奇金淋巴瘤（NHL）是血液系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，其中<1％患者表現(xiàn)為原發(fā)骨損害，<5％患者首發(fā)伴高鈣血癥[2]，以高鈣血癥及多發(fā)骨損害為首發(fā)癥狀的NHL臨床罕見(jiàn)。

    高鈣血癥可發(fā)生于15％的NHL患者。是代謝紊亂并發(fā)癥，多見(jiàn)于病程晚期；初發(fā)NHL中伴高鈣血癥者占4.1％，可見(jiàn)于不同組織病理類型，以中高度惡性NHL多見(jiàn)，占30％，成人T細(xì)胞白血?。馨土觯ˋTL）患者發(fā)生率最高，可達(dá)80％，而低度惡性NHL發(fā)生高鈣血癥很少見(jiàn)，僅占1％～2％。

    本例患者因高鈣血癥的消化道癥狀就診，病理確診為DLBCL，累及多骨、骨髓及淋巴結(jié)，提示高鈣血癥是淋巴瘤播散、病情進(jìn)展的伴隨表現(xiàn)。

    NHL高鈣血癥的治療：根據(jù)患者血鈣升高的程度、伴隨的臨床癥狀嚴(yán)重性、發(fā)生高鈣血癥的機(jī)制等不同，降血鈣的治療有所區(qū)別，一般包括以下措施：①停止外源性鈣的攝入。②充分水化，盡快恢復(fù)血容量，避免過(guò)早使用利尿劑而加重高血鈣。③糖皮質(zhì)激素：這是不同于其他實(shí)體腫瘤繼發(fā)高血鈣的治療措施，在同時(shí)伴血清1，25-（OH）2D3升高者療效突出，治療過(guò)程中可以觀察到血鈣和l，25-（OH）2D3同步下降，主要機(jī)制是巨噬細(xì)胞花生四烯酸的代謝受抑制導(dǎo)致1a羥化酶的活化減少、淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子如IL-1、IL-10、IFN-a減少；治療劑量不統(tǒng)一，一般建議每天潑尼松40mg以上或相應(yīng)劑量的其他激素類藥物，多在24 h內(nèi)起效。④雙膦酸鹽類：給予患者充分水化后排尿正常即應(yīng)盡快使用，推薦帕米膦酸鹽或唑來(lái)膦酸鹽。⑤其他：降鈣素、硝酸鎵、光輝霉素用于難治性患者，腎功能不全者可以進(jìn)行血液透析。⑥明確診斷后盡早開(kāi)始化療是治療的根本措施。