目前，各地都在加緊推進(jìn)分級診療的步伐，一些省市已經(jīng)明確提出逐步降低大型醫(yī)院門診比例，鼓勵大型醫(yī)院逐步取消門診。大型醫(yī)院逐步取消門診這一提法，引發(fā)了業(yè)內(nèi)外的熱議。不少業(yè)界人士認(rèn)為，這是大勢所趨，但對此感到疑慮者亦不在少數(shù)。

    一個新制度得以推行必然是能夠產(chǎn)生極大積極意義的制度。目前我們國家的醫(yī)療框架呈倒金字塔結(jié)構(gòu)，基層比較薄弱，頂層比較發(fā)達(dá)，患者求醫(yī)問藥不得不舍近求遠(yuǎn)，長途跋涉，扎堆大城市的大醫(yī)院，異常辛苦。而大醫(yī)院醫(yī)生們更是辛苦，接診一波又一波患者，超長時(shí)間工作，此外，還要應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系。這些都不是大家期望的醫(yī)療。大醫(yī)院取消門診，則意味著大醫(yī)院要轉(zhuǎn)變職能，集中資源和精力解決重大疾病問題，主攻臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，屆時(shí)，大醫(yī)院不再人滿為患，大醫(yī)院醫(yī)生的工作壓力將瞬間減輕，再配合家庭醫(yī)生制度的推開，患者也能在家門口看上病。

    這么看來，大醫(yī)院取消門診能讓醫(yī)患雙方都受益。不過，問題似乎沒有那么簡單。不少業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂，大醫(yī)院取消門診后，大醫(yī)院的醫(yī)生是沒有壓力了，但是，沒有患者，他們的收入缺口如何補(bǔ)？另外，大醫(yī)院取消門診，患者只能去基層醫(yī)院看病，未曾有過“壓力”的基層醫(yī)院應(yīng)對不了怎么辦？這些問題都需要直面和研究。

    大醫(yī)院門診收入缺口怎么補(bǔ)？

    俗話說，患者是醫(yī)生的衣食父母，大型醫(yī)院逐步取消門診，大量患者將流入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論從經(jīng)驗(yàn)積累上，還是收入上，于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是有利的。但是，曾經(jīng)占據(jù)大量患者資源的大醫(yī)院會習(xí)慣嗎？突然失去了大量患者，僅看些許疑難雜癥，醫(yī)生們愿意嗎？大醫(yī)院流失的不僅是患者，更是收入。

    廣州某大型三甲醫(yī)院門診辦主任算了一筆賬。以廣州為例，據(jù)廣州市衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)，2014年醫(yī)院門診次均看病費(fèi)用250.7元，三級醫(yī)院的費(fèi)用比平均數(shù)只高不低，按照日均門診量一萬人次計(jì)算，取消門診后醫(yī)院每日至少減收250萬元，這意味著大醫(yī)院將失去一個重要的受益來源。

    “據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，廣州大醫(yī)院門診收入約占40%,比重不小。”該主任認(rèn)為，必須充分考慮大醫(yī)院門診取消帶來的缺口如何補(bǔ)。“若通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以填補(bǔ)缺口，住院費(fèi)用便會提高，將引起患者不滿；若通過降低醫(yī)務(wù)人員薪資或是裁員以節(jié)約成本，又可能降低醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，引發(fā)患者抱怨。”

    也有人建議，相關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓大醫(yī)院的醫(yī)生流動起來，這樣既能保證大醫(yī)院取消門診后醫(yī)生的收入，又能讓醫(yī)生們發(fā)揮所長，彌補(bǔ)基層醫(yī)療資源的不足。

    然而若真有需要，患者希望掛專家門診怎么辦？專家建議：“相關(guān)部門得引導(dǎo)，進(jìn)一步推進(jìn)‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’落到實(shí)處，讓專家‘出診有所’，讓患者‘求醫(yī)有門’。”

    基層醫(yī)院“接不住”咋辦？

    有人擔(dān)心，分級診療推行后，患者看小病進(jìn)社區(qū)的觀念一時(shí)間難以轉(zhuǎn)變。不過，比起觀念，患者似乎更擔(dān)憂基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。而這一點(diǎn)，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自己也是蠻有壓力的。

    廣州海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任王戎昕表示，分級診療后，可有的忙了。王戎昕與50名醫(yī)生一同為社區(qū)居民服務(wù)，每年接診量可達(dá)30萬人次，人均任務(wù)量達(dá)6000人次。挑戰(zhàn)擺在眼前——病人必然從大醫(yī)院分流而來，但現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的工作強(qiáng)度已很大，如何應(yīng)對？

    以北京為例，2015年北京東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全年門急診224.2萬人次，區(qū)屬二級和專科醫(yī)院280萬人次，地處東城三級醫(yī)院門急診總量1610.7萬人次。社區(qū)專技人員1165人，區(qū)屬二級和?？茖＜既藛T3009人，三級醫(yī)院專技人員15574人。

    “若按人頭一算，相比較三級醫(yī)療專技人員數(shù)量，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量并不少，但病人蜂擁而至，還是‘接不住’。”王戎昕說。條件較好的中心城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚且如此，更別說縣級及以下醫(yī)院了。

    “若大型醫(yī)院要取消門診，‘金字塔體’必須先穩(wěn)固。”王戎昕的這一說法，也是中國工程院院士鐘南山在多個場合強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)——我國醫(yī)療系統(tǒng)好比一個金字塔，塔尖是成規(guī)模、高水平的公立三甲以上醫(yī)院；塔底是面向社會、覆蓋廣泛的醫(yī)保體系；塔體，是為基層醫(yī)療體系提供支持的全國九千多家縣級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。塔體穩(wěn)固好，醫(yī)療改革便能向前邁進(jìn)一大步。

    穩(wěn)固塔體，除財(cái)力、物力為之傾斜外，關(guān)鍵在人才。在廣東3位醫(yī)生率先探索開設(shè)“私人醫(yī)生工作室”進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，一直關(guān)注醫(yī)改的省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波便提出，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最有意義的做法，在于讓好醫(yī)生“下沉”到基層，讓基層群眾享受到更多專家級的醫(yī)療服務(wù)。

    “這需要‘指揮棒’引導(dǎo)。”上述主任說，“資源的投入、分配都得調(diào)整，配套得跟上，才能有效改變‘大醫(yī)生看小病，小醫(yī)生亂看病’現(xiàn)狀，促使各級醫(yī)院取長補(bǔ)短、加速發(fā)展。”專家資源得深度融合，雙向轉(zhuǎn)診得落到實(shí)處。這意味著，人員流動的制度、薪酬和保障體系的設(shè)定得明明白白，醫(yī)院、醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)得清清楚楚。“

    對于大醫(yī)院取消門診這一提法，不少網(wǎng)友也發(fā)表了看法：

    @盧藥師：基層能解決的病，誰喜歡上大醫(yī)院？應(yīng)該大醫(yī)院的專家輪流下基層。

    @Hello____W:不如先提高小醫(yī)院服務(wù)能力。

    @飄_雨傳奇：如果不解決社區(qū)醫(yī)療水平的問題，就解決不了醫(yī)療信任，就沒人去社區(qū)醫(yī)院。結(jié)合預(yù)防醫(yī)學(xué)，個人檔案管理，社區(qū)高端醫(yī)療水平，才會逐步解決問題。

    @旅人Lin:我覺得這個方案非常好，早就應(yīng)該往這個方向發(fā)展了，可以緩解大醫(yī)院的壓力，使病人也不用看病這么累，就是要好好建設(shè)社區(qū)醫(yī)院和專科醫(yī)院。

    @貓貓愛蘇酥：同意取消三甲醫(yī)院的門診，前提條件是，讓三甲主治以上醫(yī)師在社區(qū)醫(yī)院開設(shè)?？崎T診。

    由上可見，若要讓分級診療這一政策發(fā)揮最大效用，惠及更多群體，國家還需要完善相關(guān)配套制度。