作者：David R Holmes（梅奧診所）

    房顫是最常見的心律失常類型，該病最令人擔憂的并發(fā)癥是心源性卒中。房顫與卒中的風險隨著年齡增加而上升，房顫患者的卒中風險約增加5倍，更重要的是這類卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率及復發(fā)率均較高。非瓣膜性房顫患者體內(nèi)血栓的主要來源（90%）是左心耳。

    美國已批準左心耳封堵術用于此類患者的預防止療，但應用相對較少，華法林或新型非維生素K拮抗劑口服抗凝仍是主流療法，很多研究證實這些藥物可降低房顫患者的卒中風險。非瓣膜性房顫患者預防卒中過程中有以下幾個問題：卒中風險評估、考慮抗凝劑治療中的風險/獲益比例、具體抗凝方案的選擇。眾所周知，使用抗凝藥會增加出血風險，且出血風險隨抗凝時間的延長而增加，因此我們在此類治療中的關注點也發(fā)生了變化，開始重視對無需抗凝的低危房顫患者的識別。

    目前已有多種卒中風險分層的評估方法，最常用的是CHA2DS2-VASc 評分，其優(yōu)勢在于可識別極低危卒中風險患者，避免極低?；颊叩牟槐匾鼓委?。對于卒中風險較高的患者，必須評估抗凝的風險/獲益比例，尤其是出血風險?，F(xiàn)在我們也已開發(fā)出數(shù)種出血風險評估方法，例如HAS-BLED,其組成元素與CHA2DS2-VASc有相同的方面，包括高血壓與高齡。醫(yī)生評估患者卒中風險時必須使用已經(jīng)驗證的評分系統(tǒng)，然后用已驗證出血評分系統(tǒng)評估出血風險。HAS-BLED評分較高并不意味著患者不應該進行抗凝治療，但此類患者應加強用藥監(jiān)測并盡量減少出血風險因素（例如聯(lián)合使用抗凝劑、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥）。

    盡管新型口服抗凝劑都存在各自的不足（例如消化道出血，缺乏速效逆轉(zhuǎn)劑），但在一定程度上有助患者預防卒中，與長期華法林治療相比，這類藥物可減少腦出血事件?？鼓委煹年P鍵是識別卒中低危患者，如65歲以下且不攜帶卒中風險因素者，CHA2DS2-VASc 0分的男性及1分的女性。高?；颊邞邮芸鼓委?。

    最后的問題是患者意愿。在治療可能需要口服抗凝的非瓣膜性房顫患者時，醫(yī)生應與患者及家屬公開討論卒中與出血及風險/獲益比例的問題，制定以患者為中心的決策。雖然有患者認為出血事件遠不及卒中預防重要，但卒中低?；颊邉t認為避免出血是最重要的。

    隨著非瓣膜性房顫患者卒中預防研究的不斷進步，左心耳封堵裝置迎來了發(fā)展機遇。新型卒中風險評分與出血風險評分的重要性及準確性也值得我們關注，這些信息都有助于針對具體患者形成最佳治療方案。

    編譯自：MY APPROACH to Arial Fibrillation Patients With a Bleeding Risk. Practiceupdate. July 13, 2015