作者：邵志敏 復旦大學腫瘤研究所

    乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來居高不下。外科治療在乳腺癌治療中地位顯著。自1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術以后的100多年間乳腺癌外科治療經歷了擴大根治術和改良根治術的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉變到“最小有效治療”的道路上來。在中國，隨著居民健康意識和篩查、診斷水平的不斷提高，原位癌等早期乳腺癌發(fā)病率逐漸與國際接軌，呈現不斷走高的趨勢。這對中國乳腺外科的治療理念和治療水平提出了更高的要求?？v觀中國乳腺外科治療現狀，暢想發(fā)展趨勢，可表現為聯(lián)合影像學手段的優(yōu)化的診斷模式以及更保守、更注重生活質量的優(yōu)化的術式。

    優(yōu)化的診斷模式

    乳腺鉬靶、B超、磁共振  隨著乳腺鉬靶、B超、磁共振等檢查的廣泛應用，大量影像學異常的病灶被篩檢出來，并基于影像學評估制定相應的外科治療策略。目前，影像學技術與外科的交叉應用逐漸趨于多元化，尤其在乳腺微創(chuàng)活檢與病灶定位等方面的應用獲得了很大的發(fā)展。

    乳腺癌的穿刺活檢

    乳腺癌的穿刺活檢不需要暴露性手術切取即可明確病理，為制定更合適的治療策略和手術方式提供了便利。國外大樣本量研究指出，乳腺空心針穿刺相比開放手術，不僅具有術前診斷的優(yōu)勢，同時在不改變準確率的前提下具有相對較低的并發(fā)癥發(fā)生率（<1% vs 2%——10%）?？紤]到細針穿刺較高的假陽性率以及微創(chuàng)活檢的成本，我們依然推薦空心針穿刺作為術前活檢的最佳方法。

    近年來以真空輔助乳腺活檢為中心的乳腺微創(chuàng)活檢技術發(fā)展日新月異，不僅引導系統(tǒng)多樣，從X線，B超到MRI,而且和計算機技術緊密結合，使活檢過程自動化、數字化、安全快速。乳腺MRI是目前乳腺影像學診斷中敏感性和特異性最高的，能夠顯示一般影像儀器不能顯示的病灶，用于疾病性質和程度評估、雙側乳腺檢查、病灶定位活檢等。尤其對于鉬靶和B超無法檢測的隱匿型病灶的診斷和定位具有不可替代的優(yōu)勢。

    復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院曾進行了38例患者的MR引導下病灶置針定位，成功定位了5例浸潤性導管癌和5例導管內癌。運用乳腺病灶活檢、定位技術，不僅能夠解決大量亞臨床病灶病理性質不清的問題，同時也大大提高了外科手術的效率和針對性。

    核醫(yī)學影像技術

    近年來，新興的核醫(yī)學影像技術逐漸成為研究的熱點。PET-CT在乳腺癌新輔助化療、晚期乳腺癌治療過程中療效評估的價值已得到體現。而FES腫瘤受體顯影的應用更使無創(chuàng)的分子分型判斷成為了可能。FES是一類雌二醇衍生物，其結合特征與雌二醇類似，可以特異性地與雌激素受體結合，因此通過FES-PET顯像能夠定性與定量的判斷腫瘤ER表達狀態(tài)，在抗雌激素治療過程中的療效評估中具有一定的前景?？梢韵胍?，在不遠的未來，隨著更豐富的影像學手段的出現，其與外科更廣泛，更密切的交叉和融合必將徹底改變乳腺癌診療的面貌。

    保乳手術

    保乳手術及其基礎上建立起來的保乳治療模式，堪稱近40年來乳腺癌人性化治療的典范。在歐美，保乳術的開展率達到50%以上，中國三級甲等醫(yī)院的保乳率從10%——60%不等，而全國平均保乳率還要更低。制約中國乳腺癌保乳手術開展的主要因素，主要包括保乳術后陽性切緣，保乳術后復發(fā)，以及保乳術后放療。這些也是影響患者與外科醫(yī)師選擇保乳術式意愿的主要核心問題。當前，一方面，我們強調乳腺保乳治療的推行力度還遠遠不夠；另一方面，我們強烈倡導保乳手術的規(guī)范化和保乳治療的規(guī)范化。從治療有效性的角度來講，無放療禁忌、能夠達到陰性切緣是保乳手術的基本前提。此外還應充分考慮患者意愿和保乳術后的實際外觀效果。近年來，新興技術和治療模式為乳腺癌保乳手術的發(fā)展提供了新的契機。隨著影像學評估工具的發(fā)展、新輔助化療的應用等，進一步充實和革新了保乳術的傳統(tǒng)定義。尤其是為個體化的制定保乳策略，包括術前的評估和術后的監(jiān)測提供了重要的參考和支持?？傮w來看，中國保乳手術的比例應得到合理的提高，但不是盲目的追求。

    前哨淋巴結活檢

    腋窩前哨淋巴結活檢（SLNB）是保乳術后的又一個“最小有效治療”模式，目前已逐漸成為腋窩淋巴結陰性患者的標準治療術式。多項前瞻性臨床研究顯示在證實SLN為陰性的患者中，SLNB與腋窩淋巴結清掃療效相似，但是手術引起的后遺癥更少，生活質量更好。然而，目前中國采用腋窩淋巴結清掃的病人依然占到80%以上，而其中60%的患者實際無淋巴結轉移，本可以避免不必要的腋清術后并發(fā)癥。需要指出的是，前哨淋巴結活檢的安全性與外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師的理念和技術能力有很大的關系。對于染料、熒光、核素等示蹤方式的不同選擇，示蹤劑注射部位不同選擇，細胞印片、冰凍病理、分子診斷技術的選擇等等各有利弊，仍然存在很大的爭議。我們在此強調無論采用什么樣的操作技術，嚴格的學習曲線和操作經驗對于提高SLNB成功率、降低SLNB假陰性率非常重要。開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結果分析以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術。

    **重建

    **再造雖非“疾病治療性”手術范疇，卻是對審美缺損和心理創(chuàng)傷的補救性手術。對沒有機會保乳而全乳切除的患者，**再造為她們帶來了重塑**外型的可能。再造要從腫瘤治療和整形美容兩個角度考慮：①再造后不會干擾乳腺癌的治療與預后，不影響復發(fā)的及時檢出和再治療；②再造要達到患者可接受的美容效果，預見到效果不佳時不宜進行。這兩條應當成為考察**再造的標準。Ⅰ期重建相比Ⅱ期的優(yōu)勢目前已得到了公認，根據上海腫瘤醫(yī)院的相關資料，LDMF±假體**重建仍為目前**重建最常用的術式，單純擴張器/假體重建近年增加迅速，而游離TRAM皮瓣已經替代帶蒂TRAM成為腹部皮瓣**重建的主要方式。然而總體來說，中國**重建術開展仍處于起步階段，開展比例不到5%,約是發(fā)達國家的1/6,差距十分明顯。技術要求高、團隊協(xié)作難度大、以及患者的觀念仍是主要面臨的問題。國內有關**重建術的相關培訓較少，培訓機制不夠完善，尚未形成健全的認證體系，致使一部分對重建感興趣的醫(yī)師無法得到專業(yè)、系統(tǒng)的訓練。對于有能力開展**重建術的醫(yī)院，重建可行性的告知率偏低，宣傳力度不夠，大部分患者仍不知曉，對**重建的安全性、美觀度和并發(fā)癥等均不甚了解。在這一領域中國乳腺癌工作者仍有許多工作需要開展。

    小結

    總的說來，近年來中國乳腺外科得到了長足的發(fā)展，取得了一定的成績，但在全國范圍內發(fā)展仍不平衡，總體與國際先進水平存在著一定的差距。未來應進一步強調更準確更經濟的診斷方式，注重生活質量的保守治療模式，注重保證疾病治療前提下的美容維護。需要指出的是，合理的優(yōu)化和改良手術方式，需要從不同個體的不同情況出發(fā)，選擇最佳方式達到最優(yōu)效果；也強調乳腺外科與其他學科的互相補充和融合，注重綜合治療、個體化治療理念。