近期，Salminen和同事們?cè)凇禞AMA》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)很好的，開(kāi)放標(biāo)簽（非盲）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在單純性闌尾炎的治療中，將抗生素治療與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較。整理如下：

    關(guān)鍵信息

    ※急性單純性闌尾炎患者隨機(jī)分配接受早期標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹手術(shù)或者抗生素治療。手術(shù)組成功率是99.6%.抗生素組中，27.3%在初步診斷12個(gè)月內(nèi)需要手術(shù)，腹腔內(nèi)膿腫或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥沒(méi)有報(bào)道?？股刂委熚茨軡M足預(yù)先設(shè)定非劣性界值。

    ※大部分急性單純性闌尾炎患者經(jīng)抗生素治療后續(xù)不需要手術(shù)，那些需要隨后闌尾切除術(shù)的患者不會(huì)出現(xiàn)任何重大的并發(fā)癥。然而，與開(kāi)腹手術(shù)相比較，抗生素治療的非劣效性未能滿足預(yù)先設(shè)定的界值。

    研究詳情：

    越來(lái)越多的證據(jù)支持在急性單純性闌尾炎患者中應(yīng)用抗生素可替代手術(shù)治療。為了在經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）證實(shí)的急性單純性闌尾炎患者中比較抗生素治療和闌尾切除術(shù)的效果。研究人員在芬蘭從2009年11月到2012年6月間開(kāi)展了一項(xiàng)Appendicitis Acuta（APPAC）多中心，開(kāi)放標(biāo)簽，非劣效性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。
 

    該試驗(yàn)招募了530例，年齡18——60歲，經(jīng)CT掃描證實(shí)的急性單純性闌尾炎患者。患者隨機(jī)分配到早期闌尾切除術(shù)或者伴有1年隨訪的抗生素治療。隨機(jī)分配到抗生素治療組的患者接受靜脈注射厄他培南（1g/d），維持3天，序貫7天的口服左氧氟沙星（500mg,每日一次）和甲硝唑（500mg,每日三次）。隨機(jī)分配到手術(shù)治療組的患者接受標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。

    手術(shù)干預(yù)的主要終點(diǎn)是闌尾切除術(shù)順利完成?？股刂委煹幕颊咧饕K點(diǎn)是出院時(shí)沒(méi)有手術(shù)需求，在1年的隨訪期間沒(méi)有復(fù)發(fā)性闌尾炎。

    手術(shù)組有273例患者，抗生素組257例患者。手術(shù)組273例患者中，除了1例外所有患者闌尾切除術(shù)成功，手術(shù)成功率是99.6%（95% CI,98.0%——100.0%）。在抗生素組，70例患者（27.3%;95% CI,22.0%——33.2%）在闌尾炎初期1年內(nèi)接受闌尾切除術(shù)?？股亟M由256例患者接受隨訪，186例（72.7%;95% CI,66.8%——78.0%）不需要手術(shù)。意向治療分析在兩組治療之間產(chǎn)生了-27.0%的差異（95% CI,-31.6%——∞），P=0.89）。鑒于預(yù)先設(shè)定的非劣效值24%,我們不能證明抗生素治療相對(duì)于手術(shù)的非劣效性。70例隨機(jī)分配到抗生素治療隨后接受闌尾切除術(shù)的患者中，58例（82.9%;95% CI,72.0%——90.8%）出現(xiàn)無(wú)并發(fā)癥的闌尾炎，7例（10.0%;95% CI,4.1%——19.5%）出現(xiàn)并發(fā)癥急性闌尾炎，5例（7.1%;95% CI,2.4%——15.9%）沒(méi)有表現(xiàn)闌尾炎但是因疑似復(fù)發(fā)接受闌尾切除術(shù)。隨機(jī)分配到抗生素治療的患者中，沒(méi)有與推遲闌尾切除術(shù)相關(guān)的腹腔內(nèi)膿腫或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

    在經(jīng)CT-證明，單純性闌尾炎的患者中，抗生素治療沒(méi)有達(dá)到與闌尾切除術(shù)相比較，預(yù)先設(shè)定的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)隨機(jī)分配到抗生素治療，單純性闌尾炎的患者在1年隨訪期間不需要闌尾切除術(shù)，那些需要闌尾切除術(shù)的患者未表現(xiàn)出明顯的并發(fā)癥。

    Jonathan Temte教授（Wisconsin大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系）點(diǎn)評(píng)：

    在我做住院醫(yī)期間，我一直受一位在急診室治療后回家的年輕女性想法困擾。我依靠典型三聯(lián)癥史，檢查，和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，這名女性沒(méi)有表現(xiàn)出必不可少的兩項(xiàng)結(jié)果；因此，我觀察她行走，由于右下腹痛痛稍微弓腰，而第二天早上她返回醫(yī)院做了闌尾切除術(shù)。時(shí)代在改變。CT現(xiàn)在成為選擇的診斷工具，同時(shí)這項(xiàng)技術(shù)使得將急性闌尾炎分層為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)兩類。在成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)下，Salminen和同事們開(kāi)展了一項(xiàng)很好的，開(kāi)放標(biāo)簽（非盲）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在單純性闌尾炎的治療中，將抗生素治療與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較。

    這項(xiàng)多中心試驗(yàn)在芬蘭開(kāi)展，闌尾切除術(shù)組有273例患者，257例患者接受靜脈注射厄他培南，每日一次，維持3天，序貫7天的左氧氟沙星，每日一次，和甲硝唑每日三次。本質(zhì)上，抗生素治療組個(gè)體接受31次抗生素劑量。對(duì)于醫(yī)生和他們的患者來(lái)說(shuō)，重要的預(yù)后包括：

    ※抗生素治療組73%的患者在超過(guò)1年的隨訪期間避免闌尾切除術(shù)。

    ※在那些27%的隨后接受闌尾切除術(shù)的患者中，83%沒(méi)有并發(fā)癥，10%并發(fā)闌尾炎；7%沒(méi)有闌尾炎。

    ※手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)在2.8%的抗生素“失敗”人群 vs 20.5%的原發(fā)闌尾炎人群中；兩組中的大多數(shù)并發(fā)癥是手術(shù)部位感染，疼痛，或者梗阻癥狀。

    將這些結(jié)果適用于美國(guó)還需要一些注意事項(xiàng)。首先，手術(shù)組只有5.5%進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)可能造成并發(fā)癥率增加，延長(zhǎng)住院時(shí)間。第二，經(jīng)濟(jì)評(píng)估沒(méi)有做出來(lái)。協(xié)議要求抗生素組3天的住院時(shí)間，這兩組的中位住院時(shí)間是3天。第三，這種方法要求細(xì)致的遵從抗生素劑量和隨訪，這一直是初級(jí)護(hù)理關(guān)注的。第四，大多數(shù)急性闌尾炎患者希望手術(shù)；這就很難獲得足夠的樣本量。最后，更長(zhǎng)期的問(wèn)題，可能來(lái)自闌尾炎初期炎癥，沒(méi)有被考慮過(guò)。

    這項(xiàng)研究為進(jìn)一步探討闌尾炎非手術(shù)治療的可能性提供動(dòng)機(jī)。這種方法，應(yīng)用到合適的，有足夠依從性的患者時(shí)，可能成為單純性，CT-證實(shí)的急性闌尾炎的一種選擇。

    研究全文：Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial.JAMA 2015 Jun 16;313（23）：2340-8

    編譯自：Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis,PracticeUpdate,June 25,2015