圖1

圖2

    當處理完此患者后，反思本案例，發(fā)現在處理本例患者過程中，可以看出結扎髂內動脈存在的局限性。

    ★ 結扎雙側髂內動脈是有效的，有很多相關的文獻報道；

    ★ 然而，通過上述病例我們知道，該處理方法僅能暫時性阻斷宮體和宮頸的出血；

    ★ 從止血成功到再次出血的窗口期僅有3分鐘；

    ★ 綜上所述，在處理大出血病例時，不要將結扎雙側髂內動脈視為一種可以達到持久性止血的方法（在此次病例處理過程中，如果不能做到有效控制出血，就應盡快考慮做子宮全切術）。

    Fujii教授還列舉了一個前置胎盤合并胎盤植入處理“失敗”的病例。小編在此整理了該病例，希望從中能汲取一些教訓。

    病例回顧

    本例前置胎盤患者采用了剖腹產手術進行分娩。胎兒娩出后，試圖用手剝離胎盤，但未成功，之后采用剪刀分離胎盤，然而出血量迅猛，超過了輸血所能達到的最快速度。此時醫(yī)生考慮可能是前置胎盤合并胎盤植入，然后試圖通過結扎來止血，但是無效。之后的2小時，在嘗試了各種剝離胎盤及止血的措施均無效之后，醫(yī)生決定行子宮全切術。子宮切除之后，患者血壓維持困難，最終導致患者心臟驟停而死亡。在搶救的3個小時25分鐘之中，包括羊水在內的失血量累計達19425ml。

    在對此患者的診治過程中，存在以下兩方面的問題。

    問題一、該前置胎盤病例中，醫(yī)生為什么要使用剪刀來分離胎盤？

    ① 如果難以用手分離胎盤，該前置胎盤很大可能性存在嚴重粘連或植入。

    ② 實際上這種情況下不得不使用剪刀分離胎盤。

    ③ 強烈表明，前置胎盤植入高度存在于該病例中。

    問題二、為什么這么長時間才決定做子宮切除術？

    ① 子宮下段和宮頸部的出血無法通過子宮平滑肌的收縮來阻斷。

    ② 如果結扎不能有效封閉血管，應盡快行子宮切除術以挽救患者生命。

    ③ 出血速度過快，一般超過輸血速度，這很容易導致患者心臟停搏和術中死亡。

    針對宮頸及宮體出血，Fujii教授指出：宮體出血，應該采取促進子宮平滑肌收縮的方法，具體包括**，縮宮素、**，必要時行子宮切除術；宮頸出血，主要是收縮乏力引起的，應該采取壓迫止血、縫合出血點、必要時行子宮切除術。然而，在處理宮體及宮頸出血時，往往促進子宮平滑肌收縮及糾正收縮乏力的過程是相輔相成，同步進行的。

針對部分性前置胎盤徒手分離的情況出現的宮頸及宮體出血一般是這樣處理的，宮體出血，應該給予**壓迫子宮，縮宮素、**，必要時行子宮切除術；伴有部分前置胎盤植入的宮頸出血，主要給予**宮頸，結扎雙側髂內動脈及宮頸血管殘端，必要時行子宮切除術。