罪魁禍?zhǔn)祝耗X內(nèi)多巴胺含量降低

    原發(fā)性帕金森病的病理改變主要在黑質(zhì)、紋狀體、腦干和大腦皮層，黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)細(xì)胞變性導(dǎo)致多巴胺生成缺乏，是引起本病的關(guān)鍵。黑質(zhì)細(xì)胞像一個(gè)加工廠一樣能夠產(chǎn)生多巴胺，如果加工廠遭到毀壞，那么腦內(nèi)的多巴胺產(chǎn)生就減少了，這是造成帕金森病的主要原因。

    四大運(yùn)動(dòng)癥狀提示罹患帕金森病

    靜止性震顫 在看電視時(shí)或者和別人談話時(shí)，肢體會(huì)出現(xiàn)不自主的顫抖，變換位置或運(yùn)動(dòng)時(shí)顫抖可以減輕或一過(guò)性停止。這是帕金森病震顫的最主要的特征。震顫在患者情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠后可以完全消失。

    肌肉僵直 患者的肢體和軀體通常都失去了柔軟性，變得很僵硬。初期感到手腳活動(dòng)不靈活，有僵硬和笨拙感，并逐漸加重，運(yùn)動(dòng)遲緩，不愿主動(dòng)活動(dòng)，甚至做一些日常生活的動(dòng)作都有困難。

    少動(dòng) 面部表情減少，患者很少眨眼睛，雙眼轉(zhuǎn)動(dòng)也減少，表情呆板，好像戴了一負(fù)面具似的。行走時(shí)起步困難、沒(méi)有擺臂，一旦行走起來(lái)，身體前傾，重心前移，步伐小且越走越快，不能及時(shí)停步，向前沖，有時(shí)會(huì)摔跤，即“慌張步態(tài)”?；颊哂袝r(shí)寫字越寫越小，又稱“小字癥”。

    姿勢(shì)平衡障礙 靜止時(shí)屈肌張力較伸肌高，患者出現(xiàn)特殊姿勢(shì)如頭前傾，軀干略屈，上臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)彎曲，腕略伸，指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對(duì)掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。

    震顫不一定是帕金森

    事實(shí)上，幾乎每個(gè)人都可能在不同情況下出現(xiàn)過(guò)震顫。震顫可以分為很多種，通常分為生理性震顫與病理性震顫，姿勢(shì)性震顫與靜止性震顫。

    帕金森病：常表現(xiàn)為靜止性震顫。帕金森病患者出現(xiàn)震顫的主要特點(diǎn)為靜止性、不自主性和連續(xù)性，不受自主意識(shí)控制。早期震顫幅度很小或呈間歇性，頻率稍慢，手部震顫可以表現(xiàn)為搓丸樣動(dòng)作，在肢體變換位置或做動(dòng)作時(shí)震顫可以減輕或一過(guò)性消失，情緒激動(dòng)時(shí)可以加重，往往由一個(gè)肢體逐漸發(fā)展到同側(cè)或?qū)?cè)其他肢體。

    特發(fā)性震顫：常表現(xiàn)為姿勢(shì)性震顫。特發(fā)性震顫往往在做精細(xì)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)（如夾菜、倒茶、站立過(guò)久等情況下），很容易受緊張情緒和勞累影響。嚴(yán)重者只要一拿東西就會(huì)抖，越接近目標(biāo)就越抖的厲害，平息情緒和主動(dòng)意識(shí)控制可以在一定范圍內(nèi)改善癥狀。

    帕金森病與特發(fā)性震顫是兩種不同疾病，除了震顫表現(xiàn)形式上有不同外，最主要的辨別要點(diǎn)是帕金森病患者同時(shí)出現(xiàn)動(dòng)作緩慢、肌張力高等其他表現(xiàn)，所有癥狀發(fā)展較快，而特發(fā)性震顫則不會(huì)。

    藥物治療應(yīng)該考慮年齡和疾病程度

    目前，臨床常常采用帕金森病對(duì)癥治療和部分神經(jīng)保護(hù)治療。迄今我們還不能治愈帕金森病，也沒(méi)有一種比較理想的藥物。通常醫(yī)生依據(jù)我國(guó)帕金森病臨床治療指南實(shí)施帕金森病治療。近幾年帕金森病早期選藥治療理念對(duì)年齡界限值已經(jīng)淡化，只建議分為年輕或年老組。

    年輕、癥狀輕者：早期帕金森病患者，伴有輕度功能障礙和無(wú)認(rèn)知功能減退者，應(yīng)首選單胺氧化酶B抑制劑，如司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭或神經(jīng)保護(hù)劑輔酶Q10，也可以同時(shí)選擇多巴胺受體激動(dòng)劑，如泰舒達(dá)、普拉克索或羅匹尼羅。

    年老、癥狀重者：早期帕金森病患者或伴有中-重度功能障礙和認(rèn)知功能減退者，應(yīng)首選左旋多巴制劑治療，如多巴絲肼和卡左雙多巴控釋劑或左旋多巴+卡比多巴+珂丹（三合一）制劑。

    帕金森藥物治療原則　所有藥物均采用劑量滴定法加量以避免藥物近期不良反應(yīng)的發(fā)生。

    以最小劑量維持尚佳的功能狀態(tài)或較滿意的生活質(zhì)量。

    為了維持長(zhǎng)時(shí)間，較滿意的療效，應(yīng)細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效。

    早期治療建議采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，以小劑量為主；盡量避免遠(yuǎn)期應(yīng)用左旋多巴劑量過(guò)大而致運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生?？茖W(xué)合理的用藥可使多數(shù)患者控制癥狀，生存20——25年，甚至更長(zhǎng)。

    帕金森病一旦確診，應(yīng)立即用藥治療

    研究認(rèn)為，早期治療對(duì)于像帕金森病這類需要長(zhǎng)期治療的退行性病變有疾病修飾作用。雖然帕金森病目前尚無(wú)肯定的藥物治愈結(jié)果，但是采取疾病修飾藥物治療可以遏制、延緩或者逆轉(zhuǎn)病程，早期藥物治療肯定能改變疾病進(jìn)程，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

    疾病早期病情未對(duì)患者造成心理或生理影響，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持工作，參與社會(huì)活動(dòng)和醫(yī)學(xué)體療，漫步走、游泳和打太極拳可以適當(dāng)暫緩用藥和疾病病程。

    藥物治療不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)

    藥物治療一直是帕金森病治療中最基礎(chǔ)的方法，但是藥物治療是一把雙刃劍，它所帶來(lái)的不良反應(yīng)也如影隨形，這些不良反應(yīng)是治療后期最棘手的問(wèn)題。

    劑末現(xiàn)象：藥物治療早期藥效減退征象。劑末現(xiàn)象是早期應(yīng)用左旋多巴治療帕金森病后出現(xiàn)的一種藥效減退的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為左旋多巴的藥效維持時(shí)間越來(lái)越短，比如用藥初期復(fù)方左旋多巴的藥效可以維持4 h左右，服用2——3年以后，復(fù)方左旋多巴的藥效僅可以維持2——3 h甚至更短，如不增加給藥次數(shù)，在用藥間隔內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)帕金森病的癥狀加重或清晨癥狀惡化的情況。

    對(duì)策 增加左旋多巴的給藥次數(shù)，縮短給藥間隔，或者使用控釋片。左旋多巴的半衰期僅為1——2 h，相對(duì)較短，增加左旋多巴的給藥次數(shù)或使用控釋片，可以使穩(wěn)態(tài)血漿藥物濃度維持在一個(gè)有效治療濃度范圍。如果此方法不能改善劑末現(xiàn)象，可適當(dāng)增加左旋多巴的用藥量，或聯(lián)合使用多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶抑制劑等改善癥狀。目前帕金森病治療的新理念是早期應(yīng)用左旋多巴治療時(shí)，日劑量盡量控制在400 mg，否則采取其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

    開關(guān)現(xiàn)象：藥物治療后期的糾結(jié)。開關(guān)現(xiàn)象出現(xiàn)在服藥后期（服藥3——5年左右）。一天當(dāng)中，患者的癥狀在突然緩解（開期）與加重（關(guān)期）之間波動(dòng)，可反復(fù)交替出現(xiàn)多次。這種變化速度非?？?，且不可預(yù)測(cè)（知），如同電源開關(guān)一樣。臨床上形象地稱這種生理現(xiàn)象為開關(guān)現(xiàn)象。

    對(duì)策 ① 在繼續(xù)服用美多巴等藥物的同時(shí)，首選增加COMT抑制劑（如柯丹、托卡朋等），它可以優(yōu)化左旋多巴的藥效，還可以減少左旋多巴的用量，其次加用半衰期長(zhǎng)的多巴胺受體激動(dòng)劑（如溴隱停、普拉克索、吡貝地爾等），或增加單胺氧化酶B抑制劑（司來(lái)吉蘭）。② 在維持美多巴等藥物總劑量不變的情況下，減少每次服藥劑量，增加服藥次數(shù)。③ 嚴(yán)重“關(guān)期”患者可采用皮下注射阿撲**。④ 上述方法均無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。

    異動(dòng)癥：藥物劑量偏大的信號(hào)。“異動(dòng)癥”為一種舞蹈樣、手足徐動(dòng)樣或簡(jiǎn)單重復(fù)的不自主動(dòng)作，常見(jiàn)于面部肌肉、頸、背和肢體。嚴(yán)重者可影響日常生活、活動(dòng)和壽命，因?yàn)檫@種不自主動(dòng)作幅度可以很大，可持續(xù)整個(gè)左旋多巴的起效期。當(dāng)出現(xiàn)異動(dòng)癥時(shí)，往往是藥物劑量偏大的信號(hào)。

    對(duì)策 如果只是輕度的不自主運(yùn)動(dòng)，減少藥物后又使病情加重，則可以維持原治療不變。如果異動(dòng)癥很明顯，可以適當(dāng)減少多巴胺類藥物的劑量和增加COMT抑制劑，或應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可將左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑分開服用，二者間隔1——1.5 h。如果異動(dòng)癥嚴(yán)重影響到患者生活自理能力，經(jīng)過(guò)藥物的調(diào)整也不能解決，可以考慮行外科微創(chuàng)手術(shù)治療。