PROMISE研究顯示，對于疑診冠心?。–AD）且需要進行非侵入性檢查的有癥狀患者，初始解剖策略（CTA）和功能策略對2年預(yù)后結(jié)果無差異。在經(jīng)濟學(xué)分析中，研究者發(fā)現(xiàn)不同策略的3年成本無顯著差異。Pamela S. Douglas（杜克臨床研究所，杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院）指出，PROMISE是迄今為止最大的心血管成像預(yù)后研究。該研究結(jié)果呈現(xiàn)于2015 ACC年會，同時在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）。

    CTA vs. 功能檢查

    Douglas等將10003例有癥狀患者（平均年齡60.8歲；52.7%為女性；87.7%存在胸痛或用力時呼吸困難）隨機接受冠脈CTA或功能檢查（如運動心電圖、核負(fù)荷測試或負(fù)荷超聲心動圖）。阻塞性冠心病的平均驗前概率為53.3%.

    復(fù)合主要終點是死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛入院或主要的手術(shù)困難。次要終點包括侵入性心臟導(dǎo)管插入術(shù)未發(fā)現(xiàn)冠心病和輻射暴露。平均隨訪25個月。

    Douglas等發(fā)現(xiàn)，研究中CTA組3.3%的患者發(fā)生主要終點，功能檢查組為3%（校正HR= 1.04;95% CI,0.83-1.29）。指出，事件發(fā)生率非常低，這是很重要的發(fā)現(xiàn)。

    相比于功能檢查，CTA檢查與導(dǎo)管插入術(shù)發(fā)現(xiàn)未阻塞性CAD較少相關(guān)（3.4% vs. 4.3%;P=0.02），雖然隨機測試后90天內(nèi)，CTA組（12.2%）與功能檢查組（8.1%）相比有更多患者接受了導(dǎo)管插入術(shù)。

    兩組間的次要終點不存在明顯差異，主要終點+無阻塞性CAD的導(dǎo)管插入術(shù)（HR = 0.91;95% CI,0.78-1.06），死亡或非致死性心梗（HR = 0.88;95% CI,0.67-1.15）。CTA組每位患者平均累積輻射暴露為10 mSv,功能檢測組為11.3 mSv,但因功能檢測組32.6%的患者沒有輻射暴露，所以CTA組的整體暴露量較高（平均12 mSv vs. 10.1 mSv;P < .001）。

    經(jīng)濟分析：兩組成本相似

    Daniel B. Mark博士等進行了PROMISE亞組分析，以評估兩種策略的經(jīng)濟學(xué)結(jié)局和成本效益。Mark（杜科臨床研究所，杜克大學(xué)心臟中心教授）等分了初始診斷測試技術(shù)費用、醫(yī)院設(shè)備費用及醫(yī)生費用。

    他說，這方面存在爭議。贊成者認(rèn)為，CTA可指導(dǎo)精確治療并且只允許確實需行血運重建的患者進行導(dǎo)管插入術(shù)；而其他患者可避免侵入性檢查并進行非侵入性檢查以指導(dǎo)治療，他們無需行額外的血運重建，假陽性報告會減少，成本也會降低。反對者認(rèn)為，CTA會增加非侵入性和侵入性檢查，因為很多CTA發(fā)現(xiàn)是不明確的，醫(yī)生需要進一步明確，因此需做更多檢查，輻射暴露和成本都會隨之增加。

    研究者稱，初始檢查中CTA花費404美元/人，負(fù)荷超聲心動圖501——514美元/人，運動心電圖174美元/人，原子壓力測試946——1132美元/人。計算治療累積總成本與平均成本差異之后發(fā)現(xiàn)，每位接受CTA組患者的治療總成本略高于功能檢查組患者：3個月時279美元，12個月時358美元，24個月時388美元，36個月時694美元。24-36個月差異可能是由CTA異常患者需行非心血管治療造成的，其他差異是由于CTA組患者血運重建增加引起的。

    Mark指出，冠脈CTA可能不像我們希望的那么完美，但其在PROMISE標(biāo)準(zhǔn)之后的廣泛應(yīng)用可顯著地改善治療的某些方面，也不會引起健康醫(yī)療系統(tǒng)新的經(jīng)濟危機。

    研究評論

    Robert O. Bonow博士（哥德堡大學(xué)特聘教授，西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，美國心臟協(xié)會前任主席）：

    這些發(fā)現(xiàn)會使得CTA逐步轉(zhuǎn)化為實踐。研究結(jié)果相當(dāng)重要。這樣的成像預(yù)后隨機試驗很有必要。當(dāng)然，影響預(yù)后的是我們處理檢查結(jié)果的方式，而不是成像檢查本身。結(jié)果越是精確，我們與患者交流時就越方便。這使得醫(yī)生開具真正有利于患者健康的藥物并能激勵患者用藥。雖然兩種檢測的結(jié)果沒有差異，但就導(dǎo)管插入術(shù)結(jié)果而言，行CTA的患者往往能得到更加精確的診斷。這會引起下游效應(yīng)，因為更精確的診斷意味著更多的支架置入和手術(shù)，但我們沒有觀察到預(yù)后改善。

    指南委員會有了PROMISE和SCOT-HEART的更多證據(jù)，可能在制定指南時更加支持CTA.

    我不認(rèn)為經(jīng)濟成本問題會影響醫(yī)生決策。檢查成本并沒有那么高；下游的差異更大。這取決于醫(yī)生如何采取治療措施。CTA陽性時他們該怎么做？若是低風(fēng)險冠脈疾病，可采取藥物治療。有數(shù)據(jù)顯示，對于大多數(shù)有癥狀的冠脈疾病患者，藥物治療可以與介入治療一樣有效。如果單憑良好的CTA檢查就可以做出診斷，也許我們就無需做下一步檢查（可能更貴），而且可以使患者接受廉價的他汀治療。

    David E. Winchester博士（佛羅里達大學(xué)醫(yī)學(xué)助理教授）：

    這對傾向于使用心臟CT作為胸痛患者初始檢查方法的醫(yī)生而言是重要的支持證據(jù)。CTA與功能檢查的主要預(yù)后相似，這表明對有癥狀冠脈疾病患者而言，CTA是有效的可行選擇。

    既然心臟CT解剖學(xué)評估并不優(yōu)于功能檢查，那醫(yī)生對患者的檢查方法不會有太大變化。因為進行心臟CT還存在很多技術(shù)上的挑戰(zhàn)。畢竟這不是普通心臟科醫(yī)生在診室就能完成的事情，但負(fù)荷超聲心動圖、運動平板試驗或核負(fù)荷檢查相對來說就更容易做。如果CTA技術(shù)真的優(yōu)于其他技術(shù)的話，倒是還可以采用。

    解剖策略組患者原始測試后的侵入性診斷成像率略高，這提醒我們應(yīng)該謹(jǐn)慎行事，不要因選擇CTA作為冠脈疾病的初始檢測而做更多不必要的檢查。