女性患者，48 歲，主訴雙手及右膝關(guān)節(jié)疼痛來就診。過去 3個月內(nèi)，患者因全身泛發(fā)皮疹接受中醫(yī)治療，包括一周服一次“祛肝火”的中藥制劑以及局部皮疹濕敷每天三次，在這之前身體一直健康。
 

    體格檢查發(fā)現(xiàn)全身廣泛的皮疹（見圖）累計頭皮、面部、軀干及四肢。手指及右膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。

    1. 關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷？

    能導(dǎo)致多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的疾病有：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎以及炎癥性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。這位患者有典型的斑塊樣的銀屑病皮疹，故此病例診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎的可能性最大。

    2.什么是銀屑?。?/strong>

    銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性的炎癥性皮疹，在全球約 1-3%的患病率，男女發(fā)病率相等。特征性的皮損為角質(zhì)細(xì)胞過度增生所形成的邊界清楚的圓形紅色丘斑疹，上附銀白色鱗屑，不一定所有患者都有搔癢癥狀，有些丘斑疹會融合成地圖狀。銀屑病有以下幾種形式：

    斑塊型銀屑病，如上所述，約占總數(shù)的 80%。

    點滴型銀屑病，表現(xiàn)為水滴樣上附鱗屑的丘疹布滿全身，之前多有鏈球菌咽炎。

    曲側(cè)型銀屑病，皮疹無鱗屑，常常發(fā)生于皮膚皺折處如腋下、腹股溝、 乳房下皺折、皸裂處及肚臍。

    膿皰型銀屑病，此型比較少見但是危及生命，特征表現(xiàn)為斑塊中央膿皰融合形成“膿湖”。

    紅皮型銀屑病，此型也可危及生命，特征表現(xiàn)為火紅色皮疹布滿整個皮表，導(dǎo)致患者失去皮膚的保護(hù)和體溫調(diào)節(jié)功能。

    銀屑病也常累及指甲和趾甲，表現(xiàn)為甲板斑點樣蝕損，與甲床脫離（甲剝離），過度角化，甲床變色和小片出血。

    3.什么是銀屑病關(guān)節(jié)炎？

    約有 5%的銀屑病患者發(fā)展成為銀屑病關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例在皮疹廣泛形成之后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，少數(shù)情況關(guān)節(jié)炎與皮疹同時出現(xiàn)甚至先于皮疹出現(xiàn)。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種炎癥性多關(guān)節(jié)性疾病，累及手足小關(guān)節(jié)更明顯，臨床上可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難以鑒別，但是前者血清類風(fēng)濕因子陰性。該病類似強直性脊柱炎引起脊柱中軸病變的情況少見。大多數(shù)病人為良性病程，但少數(shù)可呈急性破壞性進(jìn)展而導(dǎo)致骨質(zhì)吸收及畸形。

    4. 銀屑病的病因？

    病因尚不明，其發(fā)生與進(jìn)展可能與以下因素有關(guān)：A 型鏈球菌感染、精神應(yīng)激、藥物（鋰鹽、抗瘧疾藥、β受體阻滯劑）、嗜酒以及皮膚破損（比如曬傷）。1/3 的病人有確定的家族史。目前發(fā)現(xiàn)疾病易感性與多基因遺傳性有關(guān)，但是發(fā)病依賴于環(huán)境觸發(fā)因子，免疫功能紊亂，特別是 T 淋巴細(xì)胞的激活在疾病發(fā)生機(jī)理中起著重要的作用。

    5.如何治療皮膚病變？

    盡管臨床上有時可自然緩解，但是銀屑病是一種可能終生不能痊愈的慢性疾病。由于它造成容貌的損毀，對病人精神上的損害比生理更甚，所以治療應(yīng)包含心理咨詢。銀屑病的治療措施有：

    局部治療：

    多種霜劑、水粉劑、軟膏、泡沫、凝膠、噴霧和膠布都適用于銀屑病的治療，可單獨使用或合用，也可先后交替使用。

    無論使用哪種治療方法，都應(yīng)當(dāng)使用溫和的潤膚藥物長期保持皮膚濕潤。

    局部應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素?？梢垣@得短期緩解。

    鈣泊三醇（Calcipotriene）：維生素 D 類似物，有誘導(dǎo)表皮分化和抑制角質(zhì)增殖的作用，可單獨治療或用于皮質(zhì)激素局部治療后維持療效。此藥物可被水楊酸的酸性所水解而失活，因而應(yīng)避免與水楊酸類藥物合用，因長波紫外線（UVA）也可使其失活，所以應(yīng)在光療后使用。

    他扎羅?。═azarotene）：維甲酸類藥物，維生素 A 族衍生物，同樣起到常化表皮分化和增殖的作用，有致光敏和致畸的副作用。

    煤焦油和煤焦化合物：是長久以來治療銀屑病的藥物，對人體安全，但起效慢、療程較長，與中波紫外線（UVB）的聯(lián)合治療效果肯定。

    地蒽酚（又名蒽林）：另一種可控制角質(zhì)細(xì)胞過度增生的化合物，可與皮質(zhì)醇或鈣泊三醇聯(lián)合用藥，也可作為中波紫外線（UVB）治療的輔助用藥。

    水楊酸制劑：常與皮質(zhì)醇、地蒽酚或煤焦油聯(lián)合應(yīng)用治療銀屑病，具有角質(zhì)剝脫作用，可去除鱗屑，有利于其它藥物的局部吸收。因其有阻擋紫外線的作用，此類藥物不可與光療合用。該類藥物會使鈣泊三醇失活。