作者：Michael A Weber（醫(yī)學(xué)博士，紐約州立大學(xué)）

    盡管對(duì)于高血壓最佳控制目標(biāo)還有一些爭(zhēng)議，但大多數(shù)指南推薦：多數(shù)成年人血壓<140/90 mmHg;年齡超過80歲者，<150/90 mmHg的目標(biāo)值可能適宜。盡管我們已經(jīng)開了合規(guī)、有效的處方，但接近20%的高血壓患者血壓仍不達(dá)標(biāo)。這些患者，我們應(yīng)該如何管理呢？下面的幾個(gè)關(guān)鍵方面可以幫助我們找到問題所在，并提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。

    1、患者服藥了嗎？

    患者治療依從性差可能是血壓控制失敗的最常見原因。尿液檢測(cè)顯示，至少有一半的血壓控制失敗患者沒有服用某種降壓藥物，部分患者根本就沒有服用任何一種降壓藥（詳見：Heart:尿液分析有助于降壓治療的臨床決策）。診所工作人員監(jiān)督患者服藥通常會(huì)使患者的血壓顯著下降，使治療產(chǎn)生獲益。

    2、治療真的失敗了嗎？

    很多患者僅在診室時(shí)測(cè)量血壓升高而在其他地方測(cè)量的血壓不高，這種現(xiàn)場(chǎng)被稱為“白大衣效應(yīng)”.通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)多達(dá)1/3的對(duì)治療反應(yīng)不佳的患者實(shí)際上血壓控制的很好。目前，家庭血壓計(jì)便于操作、準(zhǔn)確性較高且價(jià)格便宜，這使得家庭血壓監(jiān)測(cè)成為一個(gè)很好的選擇，可以幫助我們判斷血壓控制的真實(shí)情況。

    3、治療方案是否為最佳？

    除非有特殊情況要求使用某種特定藥物，指南一般推線下列三種類型的降壓藥物：（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（ACEI/ARB）；（2）鈣通道阻滯劑（CCB）；（3）噻嗪類利尿劑。所以，如果血壓控制不佳，但沒有給予上述三種降壓藥物且達(dá)到最大耐受劑量之前，我們不能稱之為難治性高血壓。我們還要注意：在降低血壓方面，同等劑量的氯噻酮可能比氫**更有效；腎小球?yàn)V過率較低的患者可用袢利尿劑，考慮托拉塞米每日一次而不是短效的速尿。

    4、患者是否服用了產(chǎn)生相互作用的藥物？

    藥物相互作用可能是解釋血壓水平高于預(yù)期的一個(gè)重要原因。某些非甾體類抗炎藥、感冒藥、食療藥膳以及抗抑郁藥可能會(huì)干擾降壓藥物的作用并使血壓升高，有時(shí)血壓會(huì)急劇升高。非處方非甾體類抗炎藥和感冒藥應(yīng)用比較廣泛，醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)詢問。

    5、是否為繼發(fā)性高血壓？

    繼發(fā)性高血壓是高血壓的非常見原因，但有時(shí)候繼發(fā)性高血壓會(huì)和原發(fā)性高血壓疊加，導(dǎo)致高血壓很難控制。有三種重要的情況需要考慮：（1）慢性腎臟?。嚎梢酝ㄟ^常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查來確定；如果腎功能惡化，應(yīng)該轉(zhuǎn)診到腎臟科。（2）睡眠呼吸暫停：通常見于肥胖患者，但有些瘦人也會(huì)有睡眠呼吸暫停。（3）醛固酮水平過高：這是最近備受關(guān)注的繼發(fā)性高血壓原因，也比過去更常見；初步評(píng)估方法有血醛固酮/腎素比值或者檢測(cè)醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）對(duì)血壓的影響等；可針對(duì)腎血管或其他高血壓繼發(fā)原因進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，通常需要高血壓專家參與。

    6、加用藥物有效嗎？

    如果優(yōu)選的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)降壓藥物仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，醫(yī)生會(huì)考慮加用更多的藥物。與其加用其他藥物形成6種或7種藥物聯(lián)合方案，還不如單獨(dú)評(píng)估加用哪種藥物效果好一些更有用。我們可以做一個(gè)試驗(yàn)，第一步先用螺內(nèi)酯，或者嘗試使用β受體阻滯劑、中樞作用藥物（如可樂定）、α受體阻滯劑或直接血管擴(kuò)張劑（如肼苯噠嗪）等藥物。如果血壓還是得不到控制，就應(yīng)該進(jìn)入下一個(gè)步驟：求助高血壓專家。

    7、何時(shí)應(yīng)該求助高血壓專家？

    隨著高血壓患者年齡越來越大，他們的健康狀況也更加復(fù)雜，管理血壓變得更具挑戰(zhàn)性。顯然，這時(shí)候我們要求助于高血壓專家來應(yīng)對(duì)這樣挑戰(zhàn)了。

    目前，一些新的或者創(chuàng)新性的藥物正在研究中。去腎交感神經(jīng)術(shù)仍需進(jìn)一步研究。最后，我要強(qiáng)調(diào)，通過前面所述的幾個(gè)方面我們能夠更好地應(yīng)對(duì)難治性高血壓帶來的挑戰(zhàn)。

    編譯自：MY APPROACH to the Patient With Hard-To-Control Hypertension. Practiceupdate