據(jù)悉關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意見通知已正式***，多點執(zhí)業(yè)采取備案管理而無需審批。似乎這樣一種行政管理辦法增加了醫(yī)師執(zhí)業(yè)的自由度和積極性。但筆者的顧慮是，整個公立醫(yī)院的基本制度環(huán)境并沒有改變，而多點執(zhí)業(yè)的實行能否如某些媒體所期待的那樣是醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的過渡措施呢？

    多點執(zhí)業(yè)與自由執(zhí)業(yè)的區(qū)分

    筆者觀察到諸多輿論當中，把多點執(zhí)業(yè)混同于自由執(zhí)業(yè)的人不少。在開展我的觀點論證之前有必要先來做兩者的區(qū)分。眾所周知，國際上的慣例醫(yī)師乃自由執(zhí)業(yè)者。醫(yī)師憑借自己的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)在市場化的醫(yī)療行業(yè)中獲得報酬。醫(yī)師的報酬與提供的服務(wù)水平掛鉤，由市場做出評價。從這個角度來說，醫(yī)師與其他行業(yè)的從業(yè)者并無本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)師的經(jīng)濟行為符合企業(yè)家精神，他們需要在競爭壓力下想方設(shè)法提高服務(wù)水平和質(zhì)量。誠信、卓有成效、良好的口碑都是市場競爭下的產(chǎn)物。

    在非市場化醫(yī)療環(huán)境中的多點執(zhí)業(yè)并沒有真正增進醫(yī)師執(zhí)業(yè)的自由。醫(yī)師執(zhí)業(yè)仍然受到一系列政策、法規(guī)的管制和干預(yù)。這些政策法規(guī)阻礙并妨害了行為人主觀、動態(tài)地創(chuàng)造和發(fā)現(xiàn)信息，企業(yè)家才能無從發(fā)揮。體制內(nèi)醫(yī)生們無需像張強醫(yī)生那樣以患者為中心提升服務(wù)質(zhì)量，也無需通過市場來證明自己的能力水平。從這一點來說張強醫(yī)生像個企業(yè)家，囿于市場競爭機制的激勵導向激發(fā)了他敢于創(chuàng)新、頑強拼搏。這種精神在體制內(nèi)是無論如何都不可能產(chǎn)生的。除此之外，沒有任何制度可以產(chǎn)生創(chuàng)新。市場是唯一能夠?qū)⒗盒袨榭陀^上轉(zhuǎn)化為利他的制度體系。

    因此，醫(yī)師這種勞動力生產(chǎn)要素的供給理應(yīng)遵循自然的勞動力市場價格信號的調(diào)劑。如果非要把醫(yī)師倫理擴大從而超出經(jīng)濟行為的邊界，把醫(yī)師視為無尚榮耀的天使、無私的奉獻者而美化（實質(zhì)是異化），并因此認定這個行業(yè)可以脫離經(jīng)濟學規(guī)律的約束，那就是大錯特錯。所謂無私奉獻者，免費醫(yī)療福利正是在這種異化的邏輯思維下開展的衛(wèi)生計劃經(jīng)濟。從醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格的管制與招標、基藥目錄、再到醫(yī)師編制與評級、公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)等，都是圍繞“公益性”的主旋律構(gòu)建起來的所謂中國公立醫(yī)院制度。

    由于計劃經(jīng)濟模式主導著我國醫(yī)療系統(tǒng)，從而加劇資源緊缺，配置無效。為了緩解基層醫(yī)療的困境，衛(wèi)計委力推的醫(yī)聯(lián)體成為多點執(zhí)業(yè)的前奏。我國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)正是在這一制度背景下出現(xiàn)。它與國外醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的多點行醫(yī)不是同一回事。因此要理解多點執(zhí)業(yè)不是自由執(zhí)業(yè)的過渡這一觀點時首先要做出兩者的區(qū)分。它們的實質(zhì)是很不相同的，源于截然不同的制度背景。

    多點執(zhí)業(yè)不是自由執(zhí)業(yè)的過渡

    依據(jù)前文的分析由此而知，自由執(zhí)業(yè)需要的是符合市場經(jīng)濟規(guī)律的制度背景。也就是說，只有在市場化的制度環(huán)境中才會產(chǎn)生醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。

    有不贊同的聲音提出這樣的問題：現(xiàn)在的醫(yī)院大多采取合同制，早已不是編制。醫(yī)師真要離開沒人攔著你。此話說的沒錯，但罔顧了一個更大的事實--醫(yī)生價值的體現(xiàn)不是市場評估出來的，而是公立醫(yī)院制度內(nèi)的等級評定。也就是說，醫(yī)師的價值由公立醫(yī)院這套官僚系統(tǒng)決定，不是市場說了算。醫(yī)師整個職業(yè)生涯的激勵來自官僚系統(tǒng)的**，而不是按照市場規(guī)則自力更生。前者的激勵機制導向不公正的潛規(guī)則，對科室、醫(yī)院的控制權(quán)爭奪成為人事調(diào)動、職稱評級的常態(tài)。誰掌握控制權(quán)，誰就可以坐享控制權(quán)受益。因為壟斷性的控制權(quán)產(chǎn)生的租利益巨大。這個道理和國企內(nèi)爭奪代理人控制權(quán)是一樣的。這里的邏輯是**的邏輯，與市場行為相悖。因此說，采不采取合同制無關(guān)緊要。在整個公立醫(yī)院系統(tǒng)，醫(yī)師的激勵來自權(quán)力斗爭的**。被管制的醫(yī)療服務(wù)價格體現(xiàn)不了醫(yī)師的價值。而控制權(quán)受益的灰色收入只是權(quán)力租金罷了。若不改變醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，那么爭奪控制權(quán)、各種權(quán)力尋租的丑陋局面不可能被扭轉(zhuǎn)。

    醫(yī)療資源多集中于公立醫(yī)院，其中最核心的醫(yī)療資源即醫(yī)師更是如此。“飛刀”現(xiàn)象的出現(xiàn)恰恰反映了公立醫(yī)院的醫(yī)生在體制外行醫(yī)的強烈驅(qū)動。這一利益驅(qū)動是人性的自然的，不可能完全杜絕、堵死。既然堵不住，就應(yīng)該考慮在法律層面給予其合法性。今天令人欣慰的是多點執(zhí)業(yè)已被允許。但是這種允許也是非常有限的，例如有規(guī)定只有符合該《意見》條件的醫(yī)師才能多點執(zhí)業(yè)。

    后續(xù)將面臨的問題是，多點執(zhí)業(yè)能到哪里去執(zhí)業(yè)？在醫(yī)聯(lián)體這個概念中，無所謂多點執(zhí)業(yè)，更談不上自由執(zhí)業(yè)。脫離了真正的自由執(zhí)業(yè)談多點執(zhí)業(yè)，是一種流氓邏輯。你只是把左手放進右口袋，把右手放進左口袋。

    另一種多點執(zhí)業(yè)的去向是民營醫(yī)院。這固然看起來是個好現(xiàn)象，是對“飛刀”、“走穴”等既定事實的承認。但多點執(zhí)業(yè)實際上做不到提升民營醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)水平。因為整個醫(yī)師群體的培養(yǎng)是基于公立醫(yī)院體制的（高校系統(tǒng)附屬醫(yī)院制度），進入優(yōu)質(zhì)的三甲醫(yī)院是醫(yī)師群體的首選。待積累到一定程度的從業(yè)經(jīng)驗、職稱評級后，再去民營醫(yī)院“飛刀”、“走穴”的醫(yī)師并不是真正愿意發(fā)自內(nèi)心地想要離開公立醫(yī)院體制。這些醫(yī)師在體制內(nèi)外兩頭并進，嘴上嬌喘自己的價值沒有被承認，可你真要讓他出離體制到市場上來自力更生，他卻未必有這個膽識。

    自由執(zhí)業(yè)的春天在哪里？

    多點執(zhí)業(yè)應(yīng)當首先是獲得執(zhí)業(yè)的自由。沒有執(zhí)業(yè)的自由，多點執(zhí)業(yè)也只是多點當奴而已。我國的醫(yī)療機構(gòu)并非以私營為主體。從這一制度性的原因來看，我國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)離自由執(zhí)業(yè)還很遙遠。目前的多點執(zhí)業(yè)根本不是自由執(zhí)業(yè)的過渡。部分媒體不要做過度闡釋和美化。應(yīng)當理清目前公立醫(yī)院體系的現(xiàn)實狀況，而不是似懂非懂地一廂情愿鼓吹多點執(zhí)業(yè)。

    依筆者之見，醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)實行起來的關(guān)鍵障礙不是由于公立醫(yī)院改革當中的利益沖突與其他難點。我們最大的問題是自身觀念的設(shè)限，認為醫(yī)師是無私奉獻者，醫(yī)療是人人有份的基本福利。倘若不能把醫(yī)療行業(yè)置于經(jīng)濟學規(guī)律約束之下，不能將其與其他行業(yè)一視同仁，那么借以“公益性”、“民生大局”之類的道德詞匯將替代經(jīng)濟學規(guī)律的常識，制造激進主義的大躍進，徒勞地勾畫美好的烏托邦。這正是計劃經(jīng)濟的思想起源，也是**出于善的目的對行業(yè)進行干預(yù)、管制的根本原因。

    真正的改革始于觀念的改變。經(jīng)濟學常識的匱乏、對市場經(jīng)濟的不信任和無知才是改革的障礙所在。真正的改革是將本應(yīng)屬于我們的自由和權(quán)利還給我們。任何脫離這一意義的改革都是偽善的。

    醫(yī)學界專欄作者

    周郁琦，***財經(jīng)評論員，專欄作家。經(jīng)濟時評類自媒體《伯特利評論》創(chuàng)始人，并創(chuàng)辦奧地利經(jīng)濟學派“巴別塔讀書會”.

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