循證護(hù)理實(shí)踐是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。香港東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院（以下簡稱東區(qū)醫(yī)院）推動(dòng)循證護(hù)理已有10年時(shí)間，其發(fā)展循證護(hù)理的策略值得借鑒參考。
 

    什么是循證實(shí)踐？

    循證實(shí)踐具有以下幾個(gè)重要特點(diǎn)：

    1.它的主要作用在于為解決臨床實(shí)踐遇到的難題，提供一個(gè)系統(tǒng)而有效的決策方法。

    2.臨床實(shí)踐是它的核心，改進(jìn)臨床實(shí)踐的水平和成效是它最重要的目的。循證實(shí)踐強(qiáng)調(diào)如何考慮和決定把科研成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，并觀察結(jié)果以檢視決策的成效，其本身并不等同于臨床科研，盡管它不時(shí)會(huì)為后者發(fā)掘出新的研究題目。因此，有循證實(shí)踐的推動(dòng)者鄭重提出，應(yīng)集中精力培養(yǎng)臨床醫(yī)護(hù)人員“理解、評(píng)價(jià)及使用”科研成果的能力，而不是“從事”臨床科研的能力，尤其不必過分強(qiáng)調(diào)對(duì)復(fù)雜統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)的掌握，否則不但模糊了焦點(diǎn)，更容易嚇壞初學(xué)者，令不少人對(duì)循證實(shí)踐望而卻步。

    3.臨床實(shí)踐的決策應(yīng)依據(jù)可靠的科研證據(jù)和理性討論，反對(duì)沒有基礎(chǔ)的權(quán)威論斷，這是對(duì)***和批判思維的要求，也是科學(xué)求真精神的體現(xiàn)。

    4.在任何一個(gè)循證的決策過程中，科研證據(jù)不是唯一要素，醫(yī)護(hù)人員必須靈活考慮自身臨床專業(yè)能力和病人的意愿，從而作出最明智的選擇，不宜生硬照搬。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員亦有責(zé)任為最佳科研證據(jù)所支持的臨床干預(yù)措施，創(chuàng)造有利的實(shí)踐條件與環(huán)境。

    總的來說，循證實(shí)踐至少具備以下優(yōu)點(diǎn)，使其受到現(xiàn)今醫(yī)護(hù)人員和機(jī)構(gòu)的重視：

    1.改善醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量；

    2.對(duì)習(xí)以為常但效果存疑的干預(yù)措施提出挑戰(zhàn)和進(jìn)行反思；

    3.提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)水平，增強(qiáng)其自信心；

    4.在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，盡量保持臨床干預(yù)措施的一致性；

    5.使臨床醫(yī)護(hù)服務(wù)達(dá)到國際水平；

    6.善用有限的醫(yī)療資源，減少不必要的浪費(fèi)；

    7.增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問責(zé)能力，減少訴訟的機(jī)會(huì)。

    雖然在內(nèi)容上，不同學(xué)者或循證實(shí)踐推動(dòng)機(jī)構(gòu)的主張不盡相同，但循證實(shí)踐有一套清晰的執(zhí)行程序，主要包含稱為“5個(gè)A”的步驟：

    1.提問（Ask）：即提出一個(gè)可以回答的臨床實(shí)踐問題；

    2.獲取資料（Acquire）：即查找相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；

    3.評(píng)價(jià)（Appraise）：從相關(guān)性、真實(shí)性及實(shí)用性3個(gè)方面，仔細(xì)評(píng)價(jià)獲取的文獻(xiàn)資料；

    4.應(yīng)用（Apply）：將最佳的證據(jù)應(yīng)用于臨床決策，以解決臨床實(shí)踐的問題；

    5.分析結(jié)果（Analyze）：檢視并分享證據(jù)實(shí)施后的效果。其中，提出臨床實(shí)踐問題是整個(gè)過程的第一步，因而有學(xué)者認(rèn)為，培養(yǎng)臨床醫(yī)護(hù)人員的“好問精神”,對(duì)推動(dòng)循證實(shí)踐至關(guān)重要。

    循證護(hù)理在東區(qū)醫(yī)院的發(fā)展策略

    成立實(shí)證護(hù)理工作小組

    東區(qū)醫(yī)院推動(dòng)循證護(hù)理的歷史可追溯至2003年，當(dāng)時(shí)在護(hù)理部的帶領(lǐng)下，醫(yī)院成立了主要由?？谱o(hù)師組成的“實(shí)證護(hù)理工作小組”（以下簡稱工作小組）。多年來，工作小組就不同臨床護(hù)理問題進(jìn)行循證護(hù)理的探討，向院方提出建議，制定及改進(jìn)相關(guān)護(hù)理規(guī)范，譬如：壓瘡的護(hù)理、紅外線耳式溫度計(jì)的使用、鼻胃管位置的核實(shí)等，以改善服務(wù)質(zhì)量及加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理。此外，各臨床部門亦在其?？苾?nèi)根據(jù)各自需要開展相關(guān)的循證護(hù)理。為能更深入和廣泛地推動(dòng)循證護(hù)理的發(fā)展，工作小組在2012年進(jìn)行改組，并重新檢討發(fā)展策略。經(jīng)過仔細(xì)的討論后，工作小組重新厘定了5個(gè)主要職能，即：1.建立循證護(hù)理的文化；2.推廣及舉辦循證護(hù)理的教育和培訓(xùn)活動(dòng)；3.制定循證護(hù)理規(guī)范及促進(jìn)有關(guān)工作；4.促進(jìn)循證護(hù)理的實(shí)踐；5.就醫(yī)院層面的循證護(hù)理問題，向高級(jí)護(hù)理委員會(huì)匯報(bào)并提出建議。

    針對(duì)主要障礙進(jìn)行布署

    香港護(hù)士管理局要求：“執(zhí)行職務(wù)時(shí)，護(hù)士應(yīng)以科研結(jié)果為證據(jù)，實(shí)事求是，為病人/護(hù)理對(duì)象謀福利”,因此循證護(hù)理是醫(yī)院內(nèi)所有護(hù)士的義務(wù)和責(zé)任。然而，護(hù)士在價(jià)值觀和認(rèn)識(shí)上的偏差、缺乏相關(guān)的知識(shí)與技巧，是循證護(hù)理推動(dòng)的重要障礙。我院也存在這種現(xiàn)象，不少護(hù)士都對(duì)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)心存恐懼，尤其對(duì)當(dāng)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)部分倍感艱辛。因此，作為初始階段的工作目標(biāo)，工作小組先對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以消除這些障礙。對(duì)于統(tǒng)計(jì)學(xué)的態(tài)度，工作小組認(rèn)為學(xué)習(xí)的目的重在理解其意義而非使用，培訓(xùn)時(shí)盡可能用淺顯易懂的語言來解釋其要義；何況不少學(xué)者都認(rèn)同，在判斷某一科研成果的真實(shí)性時(shí)，重在審視該研究設(shè)計(jì)是否已盡可能避免偏倚，而非一堆統(tǒng)計(jì)數(shù)字的結(jié)果。工作小組希望這種培訓(xùn)方針能使護(hù)理人員感到學(xué)習(xí)循證護(hù)理是一件相對(duì)容易和愉快的事，減少抗拒及挫敗感。工作小組于2012年首辦了循證護(hù)理工作坊，得到了參與者的高度評(píng)價(jià)，反映了大家對(duì)這個(gè)方針的認(rèn)同。該工作坊為期兩天，最主要目的是培養(yǎng)學(xué)員對(duì)三類護(hù)理學(xué)上較常遇到的文獻(xiàn)[隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、診斷性試驗(yàn)、meta分析]的基本評(píng)價(jià)能力。采取每班約20人的小班培訓(xùn)模式，以簡短講授配合文獻(xiàn)閱讀實(shí)例，鼓勵(lì)學(xué)員多參與、多互動(dòng)，務(wù)求深入淺出地解說當(dāng)中要點(diǎn)，包括對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)意義的理解，以及對(duì)科研報(bào)告真實(shí)性的評(píng)價(jià)等。

    構(gòu)建三階梯的培訓(xùn)策略

    為了能為本院儲(chǔ)備足夠人材，使循證護(hù)理可以持續(xù)發(fā)展，并能按部就班地安排相關(guān)的培訓(xùn)，工作小組參考了“班納理論”（Benner's Theory），構(gòu)建了三階梯的培訓(xùn)策略（圖1）。同時(shí)，采納“學(xué)習(xí)金字塔”的理論，主張教導(dǎo)他人就是最有效的學(xué)習(xí)方法，利用工作小組自己舉辦培訓(xùn)活動(dòng)的機(jī)會(huì)，安排豐富經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師來指導(dǎo)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，讓后者能“寓學(xué)于教”,深化循證護(hù)理的知識(shí)和技巧，亦是落實(shí)“三階梯培訓(xùn)策略”中的第三階梯培訓(xùn)要求的主要方法。工作小組還積極聯(lián)系本院以外的本地和海外專家及機(jī)構(gòu)，為護(hù)士提供相關(guān)的循證護(hù)理培訓(xùn)，以加快其培訓(xùn)進(jìn)度。經(jīng)驗(yàn)證明，尋找工作場所內(nèi)外的志同道合者，往往有助于循證實(shí)踐培訓(xùn)的成功。
 

    發(fā)揮文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)的作用

    為了找到一個(gè)恒常鞏固我院護(hù)理人員循證護(hù)理知識(shí)和技巧的方法，維持互相砥礪的學(xué)習(xí)熱誠，從2013年起，工作小組每年舉辦3次護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)，并邀請(qǐng)專家做導(dǎo)師，對(duì)參加者進(jìn)行指導(dǎo)。此外，文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)還為參與者自身的循證護(hù)理計(jì)劃提供幫助；并將其對(duì)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)和學(xué)習(xí)成果，透過本院護(hù)理部的內(nèi)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與其他同事分享。

    展望將來發(fā)展

    應(yīng)用適合的循證實(shí)踐程序

    教育和培訓(xùn)都只是推動(dòng)循證護(hù)理的手段，把最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，為病人的健康謀取最大福利才是終極目的。從這個(gè)角度看，我院目前的發(fā)展策略仍有不足之處，亦是下一步發(fā)展必須仔細(xì)考慮、予以改善的地方。利用證據(jù)改進(jìn)臨床實(shí)踐從而帶來顯著護(hù)理成效的改變，仍是我院目前較為薄弱的環(huán)節(jié)。雖然做好循證護(hù)理的培訓(xùn)，能為解決這些問題奠定基礎(chǔ)，但培訓(xùn)只能創(chuàng)造一些有利條件，卻不是有效對(duì)策的本身，要達(dá)到上述終極目的，需要一套能直接指導(dǎo)循證護(hù)理實(shí)施的理論作為依據(jù)，而約翰霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐模型（JHNEBP）及其倡導(dǎo)的“實(shí)踐問題─證據(jù)─轉(zhuǎn)化”（PET）循證實(shí)踐程序，是很具參考價(jià)值的理論模型。JHNEBP模型以證據(jù)為理論核心，把影響臨床實(shí)踐的證據(jù)歸納為兩大類：一類為科研證據(jù)；一類為非科研證據(jù)（臨床指引、專業(yè)團(tuán)體的建議、機(jī)構(gòu)本身的經(jīng)驗(yàn)和專家意見等）。雖然理論上來自科研的證據(jù)優(yōu)于非科研者，但前者有時(shí)會(huì)受制于其獨(dú)特的研究條件，未必適合將成果直接轉(zhuǎn)化，來解決眼前某一具體臨床實(shí)踐問題；又或者有時(shí)在相關(guān)的臨床問題上，尚缺乏前人的科研成果，此時(shí)將非科研的證據(jù)也一并考慮，是負(fù)責(zé)任和實(shí)事求是的態(tài)度，體現(xiàn)了“證據(jù)多元化”的靈活觀念。此外，PET循證實(shí)踐程序把整個(gè)實(shí)踐過程詳細(xì)分為18個(gè)步驟，其中關(guān)鍵的步驟還輔以工具表，如“科研證據(jù)評(píng)價(jià)工具表”“非科研證據(jù)評(píng)價(jià)工具表”“證據(jù)綜合及實(shí)踐建議工具表”等，以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員更順利完成相關(guān)步驟的要求?？梢娺@套理論模型的重要特色在于實(shí)用性強(qiáng)、設(shè)計(jì)細(xì)致且配套工具完備，適合我院考慮使用。

    成立全職循證護(hù)理小組

    缺乏有關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)支持不足，都是臨床醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行循證實(shí)踐時(shí)最常提到的困難。根據(jù)新加坡**大學(xué)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，成立一個(gè)由數(shù)名全職并富有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，為各科室的臨床護(hù)士提供相關(guān)知識(shí)與技術(shù)支持，是一個(gè)有效的對(duì)策。當(dāng)然，要移植他人的成功經(jīng)驗(yàn)到自己的機(jī)構(gòu)，還需要考慮自身?xiàng)l件及環(huán)境，有一個(gè)本地化的適應(yīng)過程。盡管我院短期內(nèi)不可能有這樣充足的資源，但就長期而言，先從聘請(qǐng)***員工擔(dān)任這些工作開始，未嘗不是較為可行的方法，值得管理者思考。

    滿足各級(jí)護(hù)理人員的培訓(xùn)需求

    在醫(yī)護(hù)人員的循證實(shí)踐培訓(xùn)方面，新加坡**大學(xué)醫(yī)院除了重視對(duì)初級(jí)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)外，他們也沒有忽略高級(jí)醫(yī)護(hù)人員的需求。他們專門設(shè)計(jì)了一個(gè)濃縮的培訓(xùn)班，讓高級(jí)醫(yī)護(hù)人員在百忙中亦能對(duì)循證實(shí)踐有基本和正確的了解，同時(shí)透過這些機(jī)會(huì)，爭取得到他們對(duì)推動(dòng)循證實(shí)踐的支持。2013年底我院舉辦循證護(hù)理研討會(huì)時(shí)，工作小組收集了參與者的意見，其中也提及高級(jí)護(hù)理人員循證實(shí)踐的培訓(xùn)需求，目前工作小組正著手籌劃這方面的安排。

    循證實(shí)踐是21世紀(jì)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要方向，要取得成功需要將其作為一種普遍的護(hù)理知識(shí)與文化，從不同層面進(jìn)行推動(dòng)，因此管理者應(yīng)培養(yǎng)護(hù)理人員“好問”的精神，誘發(fā)其對(duì)循證實(shí)踐的興趣，從循證護(hù)理的實(shí)踐中獲得滿足感。