責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、捆綁支付……越來(lái)越多新型醫(yī)療模式的發(fā)展，讓醫(yī)生們面臨的壓力也越來(lái)越大。一邊是控制醫(yī)療開(kāi)銷的緊箍咒，一邊是患者多開(kāi)藥的要求，醫(yī)生們面臨的壓力與日俱增。一旦發(fā)生不良結(jié)局或者醫(yī)療**，一切又都?xì)w咎于醫(yī)生的失職；而在不能多開(kāi)藥的前提下，醫(yī)院又要求創(chuàng)收更多。前有狼后有虎，醫(yī)生們到底應(yīng)該何去何從？

    成本控制帶來(lái)壓力

    成本節(jié)約給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)了不小的改革和壓力，“明智選擇”（Choosing Wisely）項(xiàng)目還倡議醫(yī)生減少開(kāi)具不必要的或者無(wú)用的檢查內(nèi)容。但是患者往往是最強(qiáng)大的阻力，比如抗生素的濫用。正因?yàn)檫@些相互矛盾的力量作用，醫(yī)生們?cè)絹?lái)越艱難，美國(guó)紐約阿默斯特尼加拉醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)盟主席Bruce Boissonnault認(rèn)為，這一系列成本節(jié)約的方法，不僅給醫(yī)生帶來(lái)了壓力，同時(shí)也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了不少的負(fù)擔(dān)。

    也許是為了緩解醫(yī)生們不斷增長(zhǎng)的成本壓力，各醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開(kāi)始循證，并發(fā)明改造成本削減工具。行業(yè)協(xié)會(huì)也已經(jīng)發(fā)布了相應(yīng)的臨床指南，幫助醫(yī)生更精確得定位哪些治療是必須的而哪些治療又是可以省略的。最新的結(jié)論是要將價(jià)格及指南融合起來(lái)，這樣醫(yī)生們才能更好得理解這些操作或藥物的本身價(jià)值。美國(guó)心臟學(xué)院及心臟協(xié)會(huì)計(jì)劃使用成本數(shù)據(jù)來(lái)給關(guān)節(jié)治療的臨床實(shí)踐指南排序定價(jià)。協(xié)會(huì)聯(lián)合主席Paul Heidenreich博士說(shuō)道，“越來(lái)越多的醫(yī)生們意識(shí)到醫(yī)療的價(jià)值不可忽視。”這就意味著，醫(yī)生們的付出將比過(guò)往更有價(jià)值。

    醫(yī)生逐漸開(kāi)始關(guān)心服務(wù)的價(jià)值，這本身也是降低成本的一種表現(xiàn)。Chris Moriates博士是舊金山加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)系的助理教授，負(fù)責(zé)教會(huì)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，并且指出價(jià)格是如何影響服務(wù)的。他說(shuō)，“我們的目標(biāo)是讓大家都培養(yǎng)起**值的意識(shí)。”

    再理想的控制方法都會(huì)因?yàn)榛颊叩慕槿攵罎?。很多患者?jiān)持使用固定的藥物或治療，而醫(yī)生只能同意，即使這些藥物或治療并不適宜。最顯著的例子就是患者們?cè)谟龅筋愃坪韲低催@樣的小病時(shí)對(duì)抗生素的依賴。2013年的一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)生們給60%因喉嚨痛就診的患者開(kāi)具了抗生素，而實(shí)際需要的僅有10%.這個(gè)數(shù)字在急性支氣管炎的患者中更是達(dá)到了73%.而實(shí)際需要抗生素治療的甚至為零。

    滿意度調(diào)查成魔咒

    臨床一線醫(yī)生，尤其是門急診醫(yī)生，通常會(huì)面對(duì)患者不斷增加的需求，而這些需求往往都不是必需的。在這些調(diào)查中，患者要評(píng)價(jià)的只有醫(yī)生的禮貌、溝通能力、解釋能力，這些項(xiàng)目絲毫與他的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平無(wú)關(guān)。然而，有些醫(yī)院將醫(yī)生的績(jī)效與滿意度評(píng)價(jià)掛鉤。由于滿意度調(diào)查表涉及的內(nèi)容較少，一個(gè)低分就會(huì)造成總分的顯著差異，甚至?xí)绊戇@位醫(yī)生接連幾個(gè)月的總評(píng)。

    通常醫(yī)生們會(huì)向患者妥協(xié)，這樣患者們才可能會(huì)給他們一個(gè)好一點(diǎn)的分?jǐn)?shù)。2010年Sullivan博士在急診醫(yī)學(xué)月刊上發(fā)表了一篇網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的結(jié)果，他發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的醫(yī)生會(huì)改進(jìn)自己的醫(yī)療服務(wù)，從而提高自己的滿意度評(píng)分。質(zhì)量監(jiān)測(cè)專家Boissonnault對(duì)患者滿意度調(diào)查頗有研究，他注意到那些不滿意的患者往往更容易**?？酃べY、丟工作、被**……醫(yī)生們都紛紛表示，在這樣的體系下，自己承受了越來(lái)越大的壓力。

    醫(yī)療**風(fēng)險(xiǎn)大

    想要降低成本的醫(yī)生們必須還要考慮醫(yī)療**乃至事故的風(fēng)險(xiǎn)。Sullivan博士認(rèn)為目前的醫(yī)療體系對(duì)那些保守派的醫(yī)生更有利，這些醫(yī)生往往會(huì)開(kāi)很多檢查，從而確保診斷正確。他說(shuō)，“現(xiàn)在醫(yī)療訴訟最多的原因仍是醫(yī)生的診斷錯(cuò)誤或貽誤。”他說(shuō)，“當(dāng)醫(yī)生們遵照明智選擇指南的要求，不再給患者開(kāi)具足夠的檢查，那么遺漏就會(huì)不可避免。”雖然按照明智選擇的建議，應(yīng)用檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生們可能會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，但臨床專家認(rèn)為這花費(fèi)了過(guò)多的時(shí)間和精力，而換來(lái)的成功率并不顯著，同樣也會(huì)造成誤診的發(fā)生，甚至還可能會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)。

    很多人認(rèn)為這樣的策略并不公平，他們呼吁，如果醫(yī)生們根據(jù)循證指南來(lái)開(kāi)具檢查或處方后依舊有遺漏或不良事件發(fā)生，那么法律應(yīng)該保護(hù)醫(yī)生免于受罰。2010年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，90.7%的醫(yī)生選擇“為了避免醫(yī)療訴訟，不會(huì)減少不必要的檢查數(shù)”.雖然很多人支持這樣的決定，但改革依舊遙遙無(wú)期。

    不論是否接受，醫(yī)生們都面臨著兩難的境地。一方面醫(yī)生要按制度控制成本，而另一方面，一旦醫(yī)生這么做了，患者的不滿及投訴就會(huì)日益增加。這個(gè)職業(yè)承受著越來(lái)越多的壓力，終有一天，醫(yī)生們會(huì)被詢問(wèn)，你們所做的這一切是否值得？