冷凍消融治房顫更簡便更安全

    心房顫動（房顫）是臨床較常見的心律失常，因可繼發(fā)腦栓塞成為致殘率最高的心律失常。傳統(tǒng)射頻消融術(shù)是一線治療手段，主要原理是采用射頻能源加熱導(dǎo)致病灶壞死，但存在技術(shù)難度高、術(shù)者的培訓(xùn)周期較長等特點，全國掌握該項技術(shù)的人員鳳毛麟角，相對于數(shù)以千萬計的患者，不啻于杯水車薪。

    近年來風(fēng)靡歐美的冷凍球囊消融為中國房顫患者提供了一個更為簡便、安全的治療手段。其主要原理為利用超低溫使組織壞死，不僅大大簡化了技術(shù)流程，療效與傳統(tǒng)手段相當(dāng)，而且規(guī)避了射頻能源加熱導(dǎo)致的心臟穿孔等并發(fā)癥。國際上已開始了較大規(guī)模的臨床應(yīng)用。2013年12月該項技術(shù)引入中國，為我國眾多的房顫患者提供了新的選擇和希望。

    左心耳封堵讓房顫抗凝一步到位

    房顫是腦栓塞的主要原因之一，為了預(yù)防血栓發(fā)生，傳統(tǒng)的藥物治療首選華法林，但服用后定期抽血監(jiān)測使很多患者望而卻步，近年雖然涌現(xiàn)了一些新型口服抗凝藥物，但由于價格昂貴，嚴(yán)重限制了其應(yīng)用范圍。

    多項國際臨床研究結(jié)果表明，植入左心耳封堵器的臨床療效可能優(yōu)于口服華法林。左心耳封堵可以使中風(fēng)/栓塞/心血管死亡降低40%,心血管死亡率降低60%,全因死亡率減低34%.左心耳封堵裝置已成為治療持續(xù)性房顫和永久性房顫的新方向，特別是為高齡、有血栓/中風(fēng)高風(fēng)險而不能長期服用抗凝藥物的患者帶來了福音。

    目前國內(nèi)有兩家公司自主研發(fā)的封堵器已經(jīng)進(jìn)入臨床研究階段，有望在不久的將來為廣大房顫患者提供更為廉價的選擇。

    腎交感神經(jīng)消融會“叫停”嗎

    2009年，澳大利亞學(xué)者率先報道了腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓，其原理是通過插入腎動脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過腎動脈的內(nèi)、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性，阻斷交感神經(jīng)過度興奮引起或維持的高血壓，尤其是頑固性高血壓。該方法一經(jīng)問世，就得到了各國醫(yī)學(xué)工作者的熱捧。Krum和Esler等在頑固性高血壓患者中進(jìn)行的前瞻性原理求證研究（SIMPLICITY-HTN1）以及與降壓藥比較的隨機臨床試驗（SIMPLICITY-HTN2），顯示該方法安全、有效，因而大家熱切期盼這項技術(shù)能在臨床推廣應(yīng)用。然而，隨后在美國進(jìn)行的與假手術(shù)對照隨機臨床試驗（SIMPLICITY-HTN3）發(fā)現(xiàn)：腎交感神經(jīng)消融術(shù)與假手術(shù)比較，雖然安全性無虞，但降壓效果在兩組間并未達(dá)到顯著的統(tǒng)計學(xué)差別，提示去腎神經(jīng)導(dǎo)致的血壓降低可能系安慰劑效應(yīng)。這一結(jié)果使全球范圍內(nèi)對于該技術(shù)的熱度出現(xiàn)了巨大滑坡，有人據(jù)此認(rèn)為這項技術(shù)應(yīng)該壽終正寢了。

    那么，真的要將這種新方法直接打入冷宮嗎？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院從2012年2月開始，至今共為70余名頑固性高血壓患者實施了腎交感神經(jīng)消融術(shù)，積累了一些經(jīng)驗與心得。我們的研究發(fā)現(xiàn)：在按我們設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)入選的頑固性高血壓人群中，該技術(shù)降壓療效肯定， 能使其中約90%的患者有效降壓，且未觀測到嚴(yán)重的不良事件。因此，并不能因為SIMPLICITY-HTN3結(jié)果陰性，就全盤否定這項技術(shù)。當(dāng)然，在沒有獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以前，該技術(shù)不應(yīng)在臨床上推廣使用。研究者亦應(yīng)對該技術(shù)的各個環(huán)節(jié)加以控制，開展規(guī)范化科學(xué)化的臨床研究，進(jìn)一步探索其適用人群，預(yù)測降壓療效的理想指標(biāo)，優(yōu)化導(dǎo)管操作策略，研發(fā)更好的消融器械。

    經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換實現(xiàn)國產(chǎn)化

    2014年是國家“十二五”科技支撐計劃和首都特色重點項目“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換”的收官之年。研究表明中國人群主動脈瓣二葉瓣的發(fā)生率明顯高于西方國家，瓣膜鈣化的程度數(shù)倍于歐美人群，這些特點決定了手術(shù)的高難度和高風(fēng)險。

    阜外醫(yī)院牽頭的我國第一個經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜置換的臨床研究項目組，經(jīng)歷了反復(fù)的失敗和探索，數(shù)度優(yōu)化我國自主研發(fā)、具有完全知識產(chǎn)權(quán)的人工瓣膜，摸索出一套術(shù)前評價方法和術(shù)中操作方案，達(dá)到手術(shù)死亡率與國外同類產(chǎn)品相當(dāng)，并發(fā)癥低于國外報道的滿意結(jié)果。 2014年9月在全美介入心臟年會（TCT）的開幕式上，我國學(xué)者使用國產(chǎn)人工瓣膜VENUS-A為一例二葉瓣的主動脈瓣狹窄患者實施了TAVR手術(shù)，讓來自全球的2萬多名參會者目睹了中國人的成功。這是中國人的驕傲，在TAVR的發(fā)展史上具有里程碑的意義。

    嚴(yán)重心功能低下也能承受心臟手術(shù)

    大面積急性心肌梗死或反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心臟收縮功能下降，血運重建如冠狀動脈支架術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋），不僅可以改善心肌缺血，還可以有效改善心功能。但嚴(yán)重心功能低下的患者，如射血分?jǐn)?shù)小于20%或左心室內(nèi)徑大于80mm者，實施支架術(shù)或搭橋術(shù)均有極高的風(fēng)險。

    經(jīng)皮左心室輔助Impella是近幾年研發(fā)的一種新技術(shù)，它是將具有泵功能的裝置經(jīng)導(dǎo)管送至患者的心臟，幫助心臟泵血。和常規(guī)介入手術(shù)不同的是，術(shù)中需要較大的鞘管（13F），因而該技術(shù)的實施要求有一支經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的專業(yè)團(tuán)隊。

    近期阜外醫(yī)院冠心病中心在該技術(shù)支持下成功為兩位心功能極度低下的患者實施了冠脈介入治療，還協(xié)助心衰中心完成一例心源性休克病例的左心輔助，位列亞洲經(jīng)皮左室輔助的前三例。

    用“降落傘”封堵室壁瘤

    急性心肌梗死后由于心肌壞死瘢痕形成及心室重構(gòu)，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大以及心力衰竭的發(fā)生，尤其是大面積心肌梗死合并室壁瘤的患者更容易發(fā)生心力衰竭，在臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸困難、水腫，甚至導(dǎo)致猝死。以往對于這類患者除藥物治療外，可采用外科手術(shù)切除室壁瘤治療，但手術(shù)風(fēng)險很高，故臨床應(yīng)用受限。

    2007年，美國科學(xué)家研制出一種介入方法可治療心梗后室壁瘤形成的患者，即“經(jīng)皮介入室壁瘤隔離術(shù)”.因為其隔離裝置形似一個打開的降落傘，所以也稱為“降落傘”手術(shù)。手術(shù)過程是通過穿刺股動脈，將折疊在導(dǎo)管內(nèi)的左室隔離裝置——“降落傘”放置到左室心尖部，在超聲引導(dǎo)下將異常膨出的室壁瘤與正常心室隔離開，從而降低左室前負(fù)荷，改善心力衰竭患者臨床癥狀及心臟功能。

    該項技術(shù)最近幾年在國外逐漸開展，積累了上百例的經(jīng)驗，并獲得歐洲 CE 認(rèn)證，初步結(jié)果已經(jīng)驗證了該器械的安全性與有效性。近兩年經(jīng)皮介入左心室室壁瘤隔離手術(shù)已被引入我國。目前國內(nèi)共有10家醫(yī)院正在進(jìn)行上市前的臨床注冊研究。