Clinical Diabetes 雜志于 2014 年 01 月刊登了 Amir Aslam 教授等報(bào)道的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎一例。

    為了改善血糖控制，降低長期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保健人員常常會建議新診斷 1 型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)治療。但是，血糖快速控制達(dá)標(biāo)有可能會導(dǎo)致一些不可預(yù)見的后果。我們最近發(fā)現(xiàn)了這樣一例病例，患者血糖快速改善的同時(shí)，出現(xiàn)了胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。

    病例介紹

    患者男性，31 歲，因“1 型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒”來我院急診科就診，給予靜脈補(bǔ)液和胰島素治療。次日患者癥狀體征明顯改善，予出院。出院后患者使用基礎(chǔ)–餐時(shí)胰島素治療方案，三餐前注射門冬胰島素，睡前注射地特胰島素治療。

    在糖尿病專科護(hù)士監(jiān)督下，患者代謝異常快速改善，自我血糖監(jiān)測示血糖波動于 90 至 126mg/dl 之間。但是，患者隨后出現(xiàn)了嚴(yán)重的右下腹痛痛，伴體重下降，并因此到消化科就診。

    消化科醫(yī)師給予患者進(jìn)行了一系列檢查，排除了乳糜瀉。此外，患者還進(jìn)行了大量其他檢查，包括尿培養(yǎng)、腹部彩超、腹部 CT 掃描、結(jié)腸鏡檢查、以及全胃腸鋇餐造影檢查。但是，所有這些檢查的結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。

    2 月后，患者再次因“糖尿病酮癥酸中毒”到糖尿病門診就診，期間患者仍訴左下腹劇痛，且夜間疼痛加重，嚴(yán)重影響睡眠。仔細(xì)詢問病史，患者訴病程中有食欲下降，而且，糖尿病確診后，雖然血糖控制良好，但體重下降了約 15 磅。此外，這兩個(gè)月期間，患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平從 14.4% 降至 7.1%.否認(rèn)劇烈運(yùn)動和自我催吐病史。

    進(jìn)一步體格檢查發(fā)現(xiàn)，患者右側(cè)髂窩輕壓痛，并伴有 T12 和 L1 神經(jīng)根支配區(qū)域感覺異常?；颊弑辉\斷為“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”引起“軀干多發(fā)性神經(jīng)病變”,并由此導(dǎo)致腹痛和惡病質(zhì)。初始給予患者每晚口服 25mg 阿米替林，并逐漸增加劑量至 75mg.患者訴腹痛和食欲顯著改善，并且在一月內(nèi)體重增加 13 磅。

    討論

    快速降糖治療引起急性神經(jīng)病變在以往文獻(xiàn)中曾有過報(bào)道，胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎多表現(xiàn)為胰島素治療第一個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛，疼痛癥狀可持續(xù)多達(dá) 6 個(gè)月左右。而且，治療后癥狀緩解慢，常常也需要 6 個(gè)月左右。

    在一項(xiàng)觀察性研究中，研究者納入了 6 例胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者，發(fā)現(xiàn)這些患者多伴有嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛，而且主要以足部疼痛為主。疼痛癥狀出現(xiàn)在起始糖尿病強(qiáng)化治療后的 2 到 4 周內(nèi)，在此期間，患者血糖水平下降了五分之一左右。

    此例患者在血糖快速糾正后 4 周內(nèi)出現(xiàn)腹壁局部疼痛，在以往文獻(xiàn)報(bào)道曾有相似的病例報(bào)道，一例 2 型糖尿病患者 HbA1c 水平從 12% 降至 7.5% 后，出現(xiàn)腹壁疼痛。

    患者血糖快速改善后出現(xiàn)急性痛性神經(jīng)病變，提示血糖水平變化時(shí)患者疼痛產(chǎn)生的原因。Tesfaye 教授等曾詳細(xì)描述過胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者腓腸神經(jīng)的多種結(jié)構(gòu)性異常，包括小動脈彈性減退、僵硬度增加、以及新生血管形成和動靜脈分流。神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能改變有可能是胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者神經(jīng)性疼痛的病因。

    此外，此例患者還合并體重下降，痛性糖尿病神經(jīng)病變引起體重在以往文獻(xiàn)中也有報(bào)道，被稱為糖尿病神經(jīng)性惡病質(zhì)。此類患者對神經(jīng)性疼痛治療反應(yīng)良好，在疼痛癥狀緩解的同時(shí)常出現(xiàn)體重增加，但其確切的機(jī)制和病因仍不清楚。

    在另外一項(xiàng)觀察性研究中，研究發(fā)現(xiàn)了 9 例痛性神經(jīng)病變糖尿病患者出現(xiàn)明顯體重下降，且這些患者多伴有抑郁和陽痿。經(jīng)積極治療后，所有患者的疼痛癥狀在 10 月內(nèi)都以緩解，而且大部分患者在治療 6 月后就可出現(xiàn)緩解。

    在此例病例中，患者腹痛癥狀考慮是由軀干神經(jīng)病變引起，軀干神經(jīng)病變常表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛，例如感染減退、局部痛覺過敏、觸摸痛。軀干神經(jīng)病變起病緩慢，癥狀多為單側(cè)，但也可出現(xiàn)雙側(cè)對稱癥狀。

    由于可以引起腹部和胸壁疼痛的病因很多，因此，伴有這些癥狀的患者常常需要進(jìn)行大量檢查。有很多軀干神經(jīng)病變患者被誤診為疝氣、心絞痛和膽總管結(jié)石，但對相應(yīng)治療反應(yīng)欠佳。

    診斷軀干多發(fā)性神經(jīng)病變需要仔細(xì)詢問病史，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。軀干神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀具有神經(jīng)痛特征（例如燒灼感和刺痛感），且常合并感染異常，大多數(shù)患者對神經(jīng)病變治療反應(yīng)良好，癥狀多在 3-12 月內(nèi)緩解。

    臨床精粹

    快速降糖治療有可能會導(dǎo)致胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎，患者表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛，可以伴有體重下降；

    軀干神經(jīng)病變引起的神經(jīng)性疼痛癥狀多局限在一側(cè)胸壁或腹壁；

    大多數(shù)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎和軀干神經(jīng)病變患者對痛性神經(jīng)病變特異性治療反應(yīng)良好。