多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)是用于結(jié)直腸癌和癌前病變?cè)\斷上的一項(xiàng)新的篩查試驗(yàn)，本文為發(fā)表在NEJM雜志上的研究的同期述評(píng)。

    結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目在美國(guó)的開(kāi)展是非常成功的。美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)最近的報(bào)道指出，結(jié)直腸癌的死亡率與最高峰時(shí)相比已經(jīng)降低了46%.這極好的證明了篩查測(cè)試的開(kāi)展在死亡率降低上起到了非常重要的作用。然而，由于近三分之一的美國(guó)人目前仍然沒(méi)有接受結(jié)直腸癌的篩查，因此仍有大量的工作需要開(kāi)展。

    增加篩查率的一項(xiàng)舉措就是增加可供選擇的篩查試驗(yàn)。基于美國(guó)預(yù)防***指南，目前可供選擇的檢測(cè)手段包括如下三項(xiàng)，糞隱血檢查、可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查。其他的篩查測(cè)試包括CT和糞便DNA測(cè)試，但是由于上述這兩項(xiàng)測(cè)試在評(píng)估獲益和危害上的證據(jù)不充分，因此未被列為推薦篩查項(xiàng)目。

    由于糞便DNA檢測(cè)所應(yīng)用的是導(dǎo)致結(jié)直腸癌形成的生物旁路的相關(guān)知識(shí)，所以這個(gè)測(cè)試在本質(zhì)上是具有吸引力的。然而，早期試圖確定糞便中的遺傳學(xué)變化和表觀遺傳學(xué)變化是存在一定困難的。

    在第一個(gè)針對(duì)糞便DNA進(jìn)行篩查的大型評(píng)估研究中，在31例侵襲性腫瘤中僅有一半通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)，不到20%的晚期腺瘤患者通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)。然而，后續(xù)研究者進(jìn)行了一系列工作來(lái)改進(jìn)這項(xiàng)篩查技術(shù)，包括改變標(biāo)記物和緩沖劑。此外，在遺傳標(biāo)記物上研究者還增加了人類血紅蛋白檢測(cè)，并采用了一個(gè)新的算法來(lái)確定個(gè)體序列的陽(yáng)性結(jié)果。

    Imperiale等最近在NEJM上報(bào)道了一個(gè)大型研究的結(jié)果，該研究采用了一種新的多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)法。該檢測(cè)法對(duì)結(jié)直腸癌檢測(cè)的靈敏度是92.3%,對(duì)晚期腺瘤檢測(cè)的靈敏度是42.4%,在靈敏度上的改善要優(yōu)于之前所進(jìn)行的研究的結(jié)果，也顯著高于一次性的糞便免疫組化測(cè)試的靈敏度結(jié)果（分別為73.8%和23.8%）。

    雖然糞便DNA測(cè)試的靈敏度得到了顯著改善，但仍有一些事項(xiàng)需要注意。首先，由于在糞便DNA檢測(cè)組中所存在的樣本采集或序列應(yīng)用的問(wèn)題遠(yuǎn)多于FIT組，前者涉及689例受試者（占總數(shù)的6.3%），后者僅涉及34例（0.3%），所以研究者從研究中排除了一些受試者。

    通過(guò)結(jié)腸鏡檢查在154例結(jié)直腸癌患者中僅能發(fā)現(xiàn)1例，那么有可能存在的是由于該檢測(cè)手段的復(fù)雜性，有4例腫瘤可能漏診。其次，該研究比較的是上述兩項(xiàng)檢測(cè)方式一次檢測(cè)的結(jié)果的靈敏度。由于與FIT測(cè)試相比，糞便DNA檢測(cè)的特異度較低并且花費(fèi)更高，所以該檢測(cè)手段不可能做到像FIT檢測(cè)那樣每年進(jìn)行一次。

    Imperiale等發(fā)現(xiàn)對(duì)于III期和IV期的腫瘤患者而言，F(xiàn)IT測(cè)試的靈敏度與糞便DNA測(cè)試相似，但是對(duì)于處于早期階段的腫瘤而言，F(xiàn)IT測(cè)試的靈敏度較低。我們目前并不清楚，采用FIT測(cè)試能否在這些腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展前檢測(cè)到它們的存在。然而，我們清楚的認(rèn)識(shí)到重復(fù)FIT測(cè)試能改善新生物的檢出率，僅有一個(gè)長(zhǎng)期前瞻性研究比較了定期進(jìn)行糞便DNA測(cè)試和每年進(jìn)行的FIT測(cè)試對(duì)新生物的檢出的靈敏度是否一致。

    第三，更重要的是與糞便DNA測(cè)試特異性相關(guān)的問(wèn)題。在受試者隊(duì)列中，約有10%為糞便DNA測(cè)試陽(yáng)性，但采用結(jié)腸鏡檢查為陰性的結(jié)果。在確定篩查測(cè)試的篩查間期時(shí)，假陽(yáng)性率是一項(xiàng)重要的評(píng)判指標(biāo)。

    需要確定的是篩查試驗(yàn)所進(jìn)行的頻度需要滿足經(jīng)濟(jì)成本效益。有另一個(gè)問(wèn)題也需要引起我們關(guān)注，那就是當(dāng)一個(gè)患者的糞便DNA測(cè)試為陽(yáng)性但結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為陰性的場(chǎng)合。由一些臨床醫(yī)生有可能會(huì)選擇在早期就復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，或是進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。

    最后，Imperiale等在完成所有三項(xiàng)篩查試驗(yàn)的受試者中評(píng)估了糞便DNA測(cè)試的有效性。然而，由于糞便DNA測(cè)試具有較高的技術(shù)失敗率，所以在現(xiàn)實(shí)中所觀察到的有效性是不同的。

    在COLO**EV研究中證實(shí)FIT檢測(cè)對(duì)腫瘤的檢出率與結(jié)腸鏡的檢出率相同，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是受試者對(duì)FIT檢測(cè)的依從性較好，所以患者對(duì)篩查測(cè)試的依從性從很大程度上影響到篩查測(cè)試的有效性。

    調(diào)查數(shù)據(jù)提示受試者對(duì)糞便DNA篩查測(cè)試的依從性較高，因此能改善總體篩查率，但是這一假設(shè)還有待于在實(shí)際工作中進(jìn)行評(píng)估。

    新的多靶點(diǎn)糞便DNA測(cè)試較之前的篩查試驗(yàn)有著顯著的改善，本研究的結(jié)果也有助于美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組對(duì)篩查測(cè)試重新進(jìn)行評(píng)估。目前所需要的是進(jìn)行有效性比較評(píng)估以確定糞便DNA檢測(cè)與其他篩查試驗(yàn)比較所具有的意義。

    只有通過(guò)更好的理解其他的關(guān)鍵因素（如篩查間期、受試者依從性、成本和對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的診斷性評(píng)估），我們才能確定糞便DNA檢測(cè)在篩查項(xiàng)目中的作用。