幾乎所有類型的惡性腫瘤發(fā)展至晚期均會出現(xiàn)惡性胸腔積液（MPE）。近期，我國“惡性胸腔積液診斷與治療專家共識”公布，其由施煥中教授發(fā)起，經(jīng)過我國20多位著名專家多次修改，歷時半年多才最終定稿。該共識匯聚了文獻(xiàn)精華和專家經(jīng)驗，對惡性胸腔積液的臨床診斷和治療具有指導(dǎo)意義。

    惡性胸腔積液診斷：病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)

    確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是在胸水細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。

    臨床表現(xiàn)

    可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者有臨床癥狀，但約25%患者可表現(xiàn)為無癥狀，經(jīng)體檢或胸部X線檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

    影像學(xué)檢查

    大多MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中等量至大量胸水，一般為500-2000 ml,約10%患者表現(xiàn)為大量胸水，約15%患者胸水<500 ml.計算機斷層掃描（ CT）有助于發(fā)現(xiàn)少量MPE,判斷是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對潛在肺實質(zhì)病變進(jìn)行評估。磁共振成像（ MRI）對MPE的診斷價值有限，但可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描對MPE具有良好預(yù)測價值，但有待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

    診斷性胸腔穿刺術(shù)

    行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸水量過少（單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1 cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。

    胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE的最簡單方法，多次檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原有助于MPE診斷。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物可提高診斷效率。

    閉式胸膜活檢術(shù)

    對MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率為40%--75%.若CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。

    內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)

    主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE.內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤作出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。

    外科活檢術(shù)

    可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進(jìn)行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。

   支氣管鏡檢查術(shù)

    當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。

    [解讀]

    并非所有惡性腫瘤患者的胸腔積液均是惡性，有可能為腫瘤旁胸腔積液，這部分患者胸腔積液中不存在惡性細(xì)胞，胸膜也無轉(zhuǎn)移瘤。有研究表明，出現(xiàn)胸腔積液的肺癌患者中仍有5%患者有手術(shù)機會。因此，在診斷和鑒別診斷惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時，尤其應(yīng)慎重對待胸腔積液中細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性的患者，只要無胸膜及其他部位轉(zhuǎn)移證據(jù)，結(jié)合其他情況，有手術(shù)條件時應(yīng)施行手術(shù)。

    惡性胸腔積液治療：盡早考慮姑息治療

    MPE診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。對患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時間進(jìn)行全面評估，然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。

    臨床觀察

    是指針對MPE本身不做任何治療干預(yù)，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科?？漆t(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。

    治療性胸腔穿刺術(shù)

    胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個月者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時間短、體能狀況差者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。

    肋間置管引流及胸膜固定術(shù)

    對預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋間置入***引流管引流胸水，以緩解呼吸困難癥狀。如肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。

    臨床上，施行肋間置管引流及胸膜固定術(shù)應(yīng)注意一些事項（圖1）。
 

    門診長期留置胸腔引流管

    留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其是對肺萎陷或希望縮短住院時間的患者。每隔一段時間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流，可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。

    胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑

    對于多房性MPE、單純引流效果不佳者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。

    經(jīng)胸腔鏡治療

    對體能狀況良好者，推薦經(jīng)胸腔鏡治療用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已確診MPE者行胸水引流及胸膜固定術(shù)。

    其他

    （1）全身治療：某些腫瘤（如小細(xì)胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE,可能對化療有較好的反應(yīng)，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。

    （2）外科治療：由于目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，暫不推薦應(yīng)用胸膜切除術(shù)替代胸膜固定術(shù)或留置胸腔導(dǎo)管治療復(fù)發(fā)性胸水或肺萎陷。

    （3）胸腔內(nèi)治療：目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持胸腔內(nèi)治療。

    [解讀]

    目前，幾乎所有針對MPE的姑息性干預(yù)手段均存在缺陷，無法取得滿意療效，且只適用于部分患者。

    治療MPE的理想方法是能迅速緩解患者的癥狀，作用持久，無需反復(fù)操作。因患者的預(yù)期生存時間只有數(shù)月，應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小、不引起明顯不適、并發(fā)癥少而輕微的治療手段。此外，還要考慮MPE的管理盡可能不影響針對原發(fā)腫瘤的處理，最好能在門診就能進(jìn)行操作，能減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)。