近年來(lái)，很多人對(duì)艾澤庭（Zetia）越來(lái)越懷疑，因?yàn)檠芯匡@示，這種藥物雖然能夠降低低密度脂蛋白類的膽固醇，但是卻不能降低心血管疾病或者死亡的風(fēng) 險(xiǎn)。但是，這是默克公司（Merck）賣(mài)得最好的藥物之一，去年取得26億美元（約合158億元人民幣）的銷售額。維多靈（Vytorin）是將艾澤庭和 他汀混合后制成的藥物，根據(jù)公司提交的材料，2012年的銷售額達(dá)到18億美元。今年5月，默克公司的另一種藥物L(fēng)iptrzeut也獲得了批準(zhǔn)。這種藥 物混合了艾澤庭和另一種他汀的主要成分，這一新發(fā)展讓很多心臟病學(xué)家都感到驚訝，因?yàn)閷?duì)于這種藥物的療效，人們還存在質(zhì)疑。

    美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology）根據(jù)一項(xiàng)歷時(shí)四年對(duì)相關(guān)證據(jù)的考察所得出的結(jié)論，制定了這套新的治療指南。這套治療指南將簡(jiǎn)化現(xiàn)在復(fù)雜的治療流程，即分為五步來(lái)評(píng) 估病人究竟是否需要服用他汀。與現(xiàn)行方法大相徑庭的是，新的方法在計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素的時(shí)候，除了考慮病人是否曾發(fā)生心肌梗死之外，還要考察病人中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，而 這一步驟很有可能會(huì)要求更多病人開(kāi)始服用他汀藥物。

    尼爾·J·斯通博士是制定他汀藥物治療指南委員會(huì)主席。

    周二，美國(guó)領(lǐng)先的心臟病治療機(jī)構(gòu)公布了新的治療指南，這將會(huì)從根本上改變降低膽固醇的他汀藥物的使用。現(xiàn)在，在40歲以上的美國(guó)人中，有四分之一正在服用這些處方藥。過(guò)去幾十年來(lái)，治療指南向服用他汀藥物的病人建議說(shuō)，他們需要進(jìn)行定期血液檢查，以顯示膽固醇指標(biāo)降低到一定數(shù)值之內(nèi)。但是這將不再是推薦的做法了。根據(jù)周二公布的治療指南，病人僅僅服用正確劑量的他汀就已經(jīng)足夠了。

    新的治療方法將需要治療的人群分成了兩大風(fēng)險(xiǎn)類型。比方說(shuō)，對(duì)于那些患有糖尿病，或者曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗死的高風(fēng)險(xiǎn)人群，除了少數(shù)情況，都需要服用他汀。低密度脂蛋白（LDL）是一種非常危險(xiǎn)的膽固醇。如果這項(xiàng)指標(biāo)非常高，例如在190甚至以上的話，病人也需要服用他汀類藥物。過(guò)去，醫(yī)生一般會(huì)建議這類人群將他們的低密度脂蛋白控制到70,但是今后將不會(huì)這樣做了。

    對(duì)于其他的所有人來(lái)說(shuō)，只要在接下來(lái)的10年里，他們出現(xiàn)心肌梗死或者中風(fēng)的可能性在7.5%以上，他們也應(yīng)該考慮服用他汀。治療指南建議醫(yī)生采用全新的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式，綜合考慮一個(gè)人的血壓，年齡和整體的膽固醇水平，以及其他各項(xiàng)因素。
    哈蘭·M·克魯姆霍爾茨博士（Dr. Harlan M. Krumholz）是耶魯大學(xué)（Yale）的醫(yī)學(xué)教授和心臟病學(xué)家，他不是制定治療指南的委員會(huì)成員。他說(shuō)，“現(xiàn)在，那些年齡超過(guò)40歲的美國(guó)人中，四個(gè)人里就有一個(gè)會(huì)問(wèn)，‘我現(xiàn)在究竟還需不需要繼續(xù)服用這些藥物？’”

    這次的新治療指南是一整套建議的一部分。為了控制心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，病人還需要進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，并且采用健康的飲食。但是治療指南中對(duì)于膽固醇的建議則引發(fā)了爭(zhēng)議，外界均感到憤怒，表示治療指南的作者忽視了很多證據(jù)；雖然這些證據(jù)并不是從最標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)中獲得的，但是確實(shí)也應(yīng)該考慮這些不太嚴(yán)謹(jǐn)，但是卻很說(shuō)明問(wèn)題的數(shù)據(jù)。

    比如，丹尼爾·J·雷德（Daniel J. Rader）博士就指出，有些實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象的基因讓他們?cè)谝簧械牡兔芏戎鞍姿蕉急容^低。雷德博士是賓夕法尼亞大學(xué)（University of Pennsylvania）心血管疾病預(yù)防藥物和脂質(zhì)診所的主任，他表示，這些人出現(xiàn)心肌梗死的概率相當(dāng)?shù)?，表明長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)降低膽固醇水平確有好處。

    委員會(huì)成員對(duì)他的觀點(diǎn)提出了反駁，表示通過(guò)藥物降低膽固醇水平并不會(huì)獲得同樣的效果。

    批評(píng)人士同時(shí)質(zhì)疑，究竟應(yīng)不應(yīng)該使用10年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)這一指標(biāo)，來(lái)評(píng)估病人究竟應(yīng)不應(yīng)該接受治療。他們認(rèn)為，很多人之所以風(fēng)險(xiǎn)較低，只不過(guò)因?yàn)樗麄儽容^年輕；但是通過(guò)堅(jiān)持幾十年服用他汀藥物，能夠?qū)⑺麄兊哪懝檀贾笜?biāo)控制在較低水平。

    包括雷德博士在內(nèi)的其他專家同時(shí)擔(dān)憂地表示，如果沒(méi)有明確目標(biāo)數(shù)據(jù)的激勵(lì)，病人和他們的醫(yī)生就不再有動(dòng)力去控制膽固醇水平。

    專家說(shuō)，目前還不清楚這份新的治療指南會(huì)在多大程度上改變現(xiàn)有的臨床實(shí)踐。雷德博士懷疑說(shuō)，很多心臟病學(xué)家還是會(huì)把注意力放在原來(lái)的低密度脂蛋白指標(biāo)上，至少對(duì)于那些有心臟病，而且風(fēng)險(xiǎn)很高的病人來(lái)說(shuō)會(huì)是這樣的。他說(shuō)，“病人們已經(jīng)習(xí)慣了，而且很相信這些。”

    史蒂文·E·尼森（Steven E. Nissen）博士是克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）的心臟病學(xué)家，他認(rèn)為要讓醫(yī)生改變現(xiàn)在的治療模式，要花上幾年的時(shí)間。

    制定這份新的治療指南的進(jìn)程并不順利，花費(fèi)的時(shí)間是之前工作的兩倍以上。美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute）中途退出，聲稱制定這份治療指南不再是該機(jī)構(gòu)的任務(wù)之一。包括雷德博士在內(nèi)的數(shù)名委員會(huì)成員也中途退出，他們對(duì)委員會(huì)前進(jìn)的方向不滿意。

    而治療指南的制定者則表示，他們提出的建議是基于能夠獲得的最好的證據(jù)。大型臨床試驗(yàn)不斷表明，他汀藥物能夠降低心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)；但是委員會(huì)則得出結(jié)論，認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)證明，達(dá)到特定的膽固醇指標(biāo)能夠起到任何效果。比方說(shuō)，如果一個(gè)人的低密度脂蛋白指標(biāo)為70,而不是90或者100的話，并沒(méi)有嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)證明他的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更低一些。

    尼爾·J·斯通（Neil J. Stone）博士是該委員會(huì)的主席，也是西北大學(xué)（Northwestern University）芬堡醫(yī)學(xué)院（Feinberg School of Medicine）心臟病預(yù)防學(xué)的教授。他表示，經(jīng)過(guò)對(duì)證據(jù)的深入分析，他對(duì)于委員會(huì)的發(fā)現(xiàn)表示非常驚訝。他說(shuō)，“我們討論了好幾年，但是還是沒(méi)有辦法對(duì)于設(shè)定具體指標(biāo)拿出堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。”

    尼森博士不是委員會(huì)的成員之一，但是他對(duì)此也表示同意。他說(shuō)，設(shè)定低密度脂蛋白指標(biāo)，“從來(lái)都沒(méi)有科學(xué)根據(jù)”.他還表示，過(guò)去的委員會(huì)“無(wú)端編造出來(lái)了這些指標(biāo)”.

    保羅·M·里德克（Paul M. Ridker）是位于波士頓的布萊根婦女醫(yī)院（Brigham and Women's Hospital）心血管疾病預(yù)防中心主任，他表示，他擔(dān)心新的治療指南很容易導(dǎo)致過(guò)度治療。一個(gè)低密度脂蛋白指標(biāo)比較低的老年男性，如果經(jīng)常抽煙同時(shí)血壓稍微升高，根據(jù)新的治療指南，就應(yīng)該服用他汀藥物。但是他真正需要的，是停止抽煙，并且控制他的血壓。

    斯通博士表示，他希望醫(yī)生不會(huì)直接給這樣一個(gè)病人開(kāi)他汀藥物。醫(yī)生應(yīng)該跟病人溝通，并且意識(shí)到，如果遇到了一位像里德克博士描述的病人，真正的問(wèn)題并不是膽固醇。

    斯通博士說(shuō)，“我們正在把人們帶離他們的舒適區(qū)?，F(xiàn)在我們不再向病人保證說(shuō)，只要達(dá)到了這些指標(biāo)就意味著不會(huì)有問(wèn)題。醫(yī)生們現(xiàn)在開(kāi)始問(wèn)，‘要想控制風(fēng)險(xiǎn)，哪種治療方式最好？’”