對(duì)于使用口服抗凝劑需要行介入治療的患者，盡管曾有指南建議給予三聯(lián)抗栓治療，然而迄今并無(wú)大規(guī)模前瞻性的研究顯示三聯(lián)治療最為合理。事實(shí)上，臨床醫(yī)生對(duì)雙聯(lián)治療是否有效、三聯(lián)治療是否安全等問(wèn)題的顧慮也并非杞人憂天。

    臨床研究顯示，在需要使用口服抗凝藥物的患者中，約有5%——10%的患者需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。現(xiàn)有指南一般建議，在口服抗凝藥的基礎(chǔ)上，加用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷），即三聯(lián)抗栓治療。然而，臨床上對(duì)三聯(lián)抗栓治療的安全性與有效性總是心存顧慮。在有抗凝適應(yīng)癥的介入治療患者，如何兼顧抗凝和抗血小板治療，如何平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如何實(shí)現(xiàn)獲益最大化并將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的兩難境地。

    薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療方案相比較，有口服抗凝指證的患者介入治療術(shù)后使用三聯(lián)抗栓（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）后血管事件發(fā)生率及全因死亡率明顯降低；與僅應(yīng)用華法林+阿司匹林的雙聯(lián)抗栓治療相比，接受三聯(lián)抗栓治療的患者介入治療術(shù)后支架血栓的發(fā)生率更低。這說(shuō)明常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療或華法林+阿司匹林的雙聯(lián)抗栓均遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。另一方面，三聯(lián)抗栓的出血發(fā)生率也遠(yuǎn)高于雙聯(lián)抗血小板治療和單用華法林抗凝治療。

    隨著新型P2Y12抑制劑的問(wèn)世與應(yīng)用，普拉格雷等能否代替氯吡格雷用于三聯(lián)抗栓治療也亟待明確。Sarafoff等于2013年5月在JACC發(fā)表的一項(xiàng)研究連續(xù)入選377例行支架術(shù)的患者，首次觀察新型P2Y12抑制劑普拉格雷用于三聯(lián)抗栓的安全性與效果。所有患者均給予三聯(lián)抗栓，其中21例（5.6%）采用了普拉格雷替代氯吡格雷，替代原因多為血小板高反應(yīng)性（HRP）（約占86%）。氯吡格雷組應(yīng)用口服抗凝藥的主要原因?yàn)榉款潱?0%）；普拉格雷組應(yīng)用口服抗凝藥的主要原因?yàn)樽笮氖已ǎ?3%），而房顫患者僅占29%,深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞共19%.結(jié)果顯示，采用普拉格雷替代氯吡格雷用于三聯(lián)抗栓未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，且出血發(fā)生率更高，即便在HRP的患者也是如此，結(jié)果令人失望。然而，該研究?jī)H為小規(guī)模非隨機(jī)研究，兩組的基線資料也不匹配，普拉格雷組患者構(gòu)成也較復(fù)雜，其中大部分為HRP患者，其基線資料相對(duì)高危。此外，應(yīng)用普拉格雷的患者僅有21例，因而，該研究的結(jié)果尚不宜推廣到普通人群。

    如何平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)？WOEST試驗(yàn)展露了一絲曙光。WOEST試驗(yàn)將573例行介入治療的房顫患者隨機(jī)分為雙聯(lián)抗栓治療組（華法林+氯吡格雷）和三聯(lián)抗栓治療組（華法林+氯吡格雷+阿司匹林）。結(jié)果顯示，雙聯(lián)抗栓組所有TIMI岀血、輕微岀血等顯著減少，大出血也有降低的趨勢(shì)。兩組心肌梗死、卒中、靶血管血運(yùn)重建或支架血栓形成率無(wú)顯著差異。然而，該研究樣本量依然偏小。另外，由于例數(shù)較少，也無(wú)法證實(shí)未使用用阿司匹林的患者支架內(nèi)血栓的發(fā)生率不會(huì)增高。因此，WOEST試驗(yàn)僅能作為“拋磚引玉”,大量問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

    筆者認(rèn)為，在證據(jù)尚不充足的情況下，在使用華法林并接受介入治療的患者，可采取如下策略：①評(píng)估瓣膜置換、房顫、靜脈血栓栓塞患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，判斷華法林的推薦等級(jí)。如房顫患者可使用CHADS2評(píng)分等。②評(píng)估介入治療患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分）。③結(jié)合病變情況與與介入治療結(jié)果等，評(píng)估支架血栓風(fēng)險(xiǎn)與合理抗栓療程。④權(quán)衡上述各類風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的抗栓策略，尤其是否需要聯(lián)合抗栓治療以及如何聯(lián)合等。例如，對(duì)于CHADS2評(píng)分低危（0——2）的房顫患者，或置入二葉主動(dòng)脈瓣但無(wú)房顫或其他卒中風(fēng)險(xiǎn)的血栓栓塞低?；颊?，可考慮停用華法林，直接使用雙聯(lián)抗血小板藥物。又如，二尖瓣置換患者屬于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)，必須使用華法林。若患者支架血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，而出血風(fēng)險(xiǎn)較高（CRUSADE評(píng)分高危），可考慮使用華法林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療；若患者支架血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，但出血風(fēng)險(xiǎn)并不高，也可考慮三聯(lián)治療。

    總之，選擇聯(lián)合抗栓治療既需要兼顧療效與安全性，又要結(jié)合危險(xiǎn)分層制定個(gè)體化治療方案。另外，還需要考慮血管徑路、支架選擇以及出血的預(yù)防等問(wèn)題。在這方面尚存在大量亟需回答的問(wèn)題。例如，雙聯(lián)治療與三聯(lián)治療哪個(gè)更好？雙聯(lián)治療選擇哪兩種聯(lián)合？三聯(lián)治療選擇哪一種P2Y12抑制劑更好？聯(lián)合治療時(shí)阿司匹林的劑量是否需要調(diào)整？聯(lián)合治療的理想抗凝強(qiáng)度是多少？新型抗凝藥物（如利伐沙班等）與雙聯(lián)抗血小板藥物如何聯(lián)合使用？使用橈動(dòng)脈途徑介入治療以及預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)聯(lián)合抗栓治療有何影響？此外，未來(lái)尚需要開(kāi)展大量臨床研究，完善小板功能檢測(cè)、抗凝檢測(cè)技術(shù)，并評(píng)價(jià)新型抗凝藥物在復(fù)雜抗栓適應(yīng)癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。