作者：J. LEON** LICHTENFELD, M.D

　　研究發(fā)現(xiàn)依西美坦能夠預防乳腺癌，這無疑令人興奮，但現(xiàn)實情況是目前僅有約4%的高危乳腺癌女性應用他莫昔芬進行一級預防。

　　在敦促更多女性應用乳腺癌預防藥物之前，我們需要消除行為和臨床實踐方面存在的諸多障礙。重要的是要使更多的女性對該病的風險有所了解。

　　多年來，我一直為醫(yī)學專業(yè)人員講授乳腺癌篩查和預防方面的知識。3~5年前，我曾向聽眾提問“有誰知道自己的乳腺癌風險？”，結果無人舉手。即使是現(xiàn)在也只有少數(shù)人舉手。如果身為醫(yī)務人員的女性不帶頭查明自己的乳腺癌風險，那么可以肯定的是，會這么做的普通女性就更少了她們可能壓根不會想到要這么做。醫(yī)務人員也沒有幫助普通女性了解這種風險。初級保健醫(yī)生（產科醫(yī)生/婦科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和內科醫(yī)生）很少會向病人常規(guī)提供有關乳腺癌風險方面的信息，也不會詢問病人這方面的問題。

　　不得不承認，目前用于確定乳腺癌風險的評估工具并不完美。對于應用Gail模型評估女性（特別是美國黑人女性）乳腺癌風險的臨床效用一直存有諸多爭議。但該模型的應用非常普遍，大部分研究均用其估算風險。遺傳學咨詢人員常用的其他計算模型則要復雜得多。如果不能在初級醫(yī)療環(huán)境中將此類風險評估作為標準做法確定下來的話，那么也就永遠無法使就診的女性出于預防乳腺癌的目的而服用相應藥物并忍受藥物相關副作用和潛在不良事件。即使在有乳腺癌病史的女性中，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的相關副作用也常常導致這些女性不愿繼續(xù)服藥進行二級預防。

　　我們從STAR試驗得知，在乳腺癌風險較高的絕經后女性中，他莫昔芬和雷洛昔芬可使罹患浸潤性乳腺癌的風險降低50%。依西美坦可使相似人群的這一風險降低約65%。但這樣的風險降幅就夠了嗎？從絕對意義上而言，服用安慰劑的女性與服用依西美坦的女性每年發(fā)生浸潤性乳腺癌的幾率分別為0.55%和 0.19%；每治療94名女性3年，可預防1例乳腺癌。服用依西美坦3年的女性發(fā)生潮熱和關節(jié)炎的幾率較高，這是否會降低社區(qū)中接受治療的女性（而非臨床研究的自選人群）應用該藥的熱情尚有待于觀察。

　　最后，真正能使乳腺癌化學預防落到實處的將是一些服用方便安全且副作用非常少的藥物，例如維生素D，但目前尚無充分證據(jù)支持將維生素D用于高危女性的乳腺癌預防。另一個例子是已被廣泛用于心血管事件一級預防的小劑量阿司匹林，該藥被許多醫(yī)學專家認為可安全用于此用途且為患者所接受，盡管其可能引起一些不常見但明顯的副作用。乳腺癌一級預防方案可能也需要達到這種接受程度，才能被乳腺癌高危女性廣泛應用。唯有那時，我們才能夠真正地幫助女性降低其乳腺癌風險。