辨病與辨證相結合：慢性胃炎、甲亢并脾胃大虛？
2011-02-14 15:35
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來源：趙洪鈞醫(yī)學傳心堂
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 周RZ，男，35歲，主因進行性食欲減退，伴消瘦5個月，甲狀腺腫大一周入院。根據(jù)：1.緣于入院前5個月，患者在一次醉酒后，出現(xiàn)上腹不適，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹痛，腹瀉。當?shù)卦\所給予藥物治療，（藥名藥量不詳）。癥狀無緩解。后逐漸出現(xiàn)食欲不振，
周RZ，男，35歲，主因進行性食欲減退，伴消瘦5個月，甲狀腺腫大一周入院。根據(jù)：1.緣于入院前5個月，患者在一次醉酒后，出現(xiàn)上腹不適，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹痛，腹瀉。當?shù)卦\所給予藥物治療，（藥名藥量不詳）。癥狀無緩解。后逐漸出現(xiàn)食欲不振，乏力，體重減輕，消瘦，呈進行性加重，五個月內體重由80公斤減至60公斤。其間多次到縣地市醫(yī)院檢查，胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎。甲狀腺彩超顯示：甲狀腺腫物。給予藥物治療，效果不佳。遂來我院就診。2.查體：體溫36.5度，BP75/60mmHg，神智清，表情淡漠，查體合作。全身皮膚黯淡無光，體質瘦。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜略蒼白。鞏膜無黃染。雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，口唇無紫紺。氣管居中，甲狀腺腫大，右側甲狀腺約2.3×，左葉約3.7×。頸部淋巴結，鎖骨上淋巴結，均未觸及。心肺無異常，腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。四肢活動自如，雙手指見杵狀指表現(xiàn)。初步診斷：1.進行性消瘦，原因待查。2.慢性淺表性胃炎。3.神經性厭食癥？4.重度營養(yǎng)不良。5.胃癌？6.甲狀腺腫瘤（淡漠性甲亢？）入院后，積極給予一級護理，普食，營養(yǎng)性補液，中藥口服等治療，密切注意病情變化。
按：以上是患者第2次就診于我之后，為了便于較長時期仔細觀察，讓他住在我附近的醫(yī)院之后，由那里的醫(yī)生給他寫的入院病例。這個病例寫得還可以，但是，其中缺少某些很重要的信息。
為此，我再補充如下：
周RZ，威縣麥子烏營村人，2010年5月10日初診。
自述5、6個月來進行性食欲減退，厭油，并進行性消瘦。其間體重下降約15kg。曾經多次就診于縣、地市和省醫(yī)院多次，療效不佳。服中西藥均無明顯效果。患者明顯消瘦，面色蒼白晦暗。脈象細弱，舌紅潤無苔并有部分苔蘚化。此前按順序主要檢查結果有：
?、?月22日在臨清聊城第二人民醫(yī)院做胃鏡診為慢性胃炎。
?、?月19日在河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院做腹部B超陰性。
?、?月19日在河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院做血常規(guī)，有輕度貧血。
?、?月24日在河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院查螺旋桿菌高。
?、?月6日在河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院看心理門診，診為抑郁癥。
?、?月6日在河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院做胃鏡診為慢性胃炎。
?、?月10日在威縣人民醫(yī)院查肝功乙肝表面抗原陽性。
仔細看過上述結果之后，我給患者做體檢，見嚴重消瘦之外，心肺、腹部、四肢均無異常。于是讓他**上衣（該年氣候特殊，這時還要穿夾衣），這時一眼就可以看出他的左側甲狀腺腫大。觸之柔軟，無結節(jié)。
于是處理如下：
人參8g、黨參12g、黃芪20g、當歸10g、白芍12g、川芎10g、熟地20g、五味子8g、生山藥20g、白術5g、蒼術5g、陳皮12g、桂枝12g、生三仙各12g、生姜30g、生甘草5g。水煎日一付。
人參健脾丸12克日2次
香砂養(yǎng)胃丸6克日2次
食母生10片日3次
多酶片3片日3次
囑下次就診前在縣醫(yī)院照胸片，做T3、T4檢驗，帶結果來。
5月12日再診：①確認發(fā)病后體重下降20kg以上；②5月10日就診回去立即去縣醫(yī)院照胸片無異常；③5月10日就診回去立即去縣醫(yī)院查T3正常范圍、T4高、TSH正常；④確認發(fā)病后從未發(fā)熱。
這時我感到不但病情較為復雜，目前的情況也太差，需要住院（自然會休息）做較為充分的中西醫(yī)結合治療并嚴密觀察一段時間。這樣決策的依據(jù)除了以上所述的病情之外，還有：①患者承認自己就要支持不住了——嚴重心慌、乏力、頭暈，就要臥床不起了；②不管是什么病，患者目前的嚴重營養(yǎng)不良都需要快速糾正；③患者是長途汽車貨運車主兼司機，經營了6年，沒有賠錢，但也幾乎沒有賺錢。故他的病顯然與生意有關，他必須立即完全休息，而他剛剛與別人合伙買了一輛新車——很想再大干一場。
于是，我告訴他：必須全休、必須立即住院，當然說清了為什么。
他口頭同意了我的建議，卻又跑到邢臺市人民醫(yī)院和河北省人民醫(yī)院去檢查。結果沒有鬧清什么病卻更加虛弱——幾乎回不來了——一周后才再次找到我愿意聽我的安排住院。
于是就有了開頭的病歷。
住院第二天我邀請那里的青年醫(yī)生一起討論會診。
病歷中的初步診斷就是討論結果。
當然我不同意胃癌診斷——盡管不是完全沒有可能。
我說：假如治療后食欲迅速改善，胃癌即可排除。
為此，再次強調一下他的病史要點：
①進行性食欲減退；②進行性消瘦；③6個月內體重下降約20kg；④發(fā)病有明顯的行為或心理因素——車主兼貨運司機長期過度勞累并飲食不周，又生意不順利；⑤甲狀腺腫大，偶有T4高。⑥嚴重營養(yǎng)不良——包括貧血；⑦脈象細弱；⑧無舌苔；⑨嚴重乏力、心慌、頭暈等。
總之，患者不是突然發(fā)病。病因以不良行為和不良心理狀態(tài)為主。
那么，根據(jù)上述病史要點，最可能的診斷是什么呢？如何處理呢？
假如不了解患者的職業(yè)、行為和心理因素，就會認為他是螺旋桿菌感染所致的慢性胃炎，于是治療措施就是針對螺旋桿菌。那樣必然無效，甚或加重。
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