自體顱骨骨瓣酒精保存二期回植76例分析
2020-02-14 08:25
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 自體顱骨低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應小，生物力學優(yōu)于各種人工材料，簡單方便，經(jīng)濟實用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應用。
摘要目的探討自體顱骨骨瓣酒精保存二期回植在臨床中的應用價值。方法對2009年10月至2012年5月我科76例接受自體顱骨骨瓣酒精保存二期回植患者的臨床資料進行回顧性分析。
結果所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，外觀滿意，局部無任何不適；術后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，無其他并發(fā)癥。經(jīng)隨訪，大多數(shù)患者術前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進一步恢復。
結論自體顱骨低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應小，生物力學優(yōu)于各種人工材料，簡單方便，經(jīng)濟實用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應用。
1.對象與方法
1.1一般資料本組男62例，女14例，年齡17～69歲，平均39.2歲。病因：顱腦損傷67例，腦出血9例。缺損部位：單側額顳部19例，單側額顳頂部46例，雙側額顳部11例，缺損范圍：4cm×3cm～11cm×17cm。本組患者均有顱骨缺損后綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁、注意力不集中及缺損邊緣疼痛等。全組患者顱骨修補前顱內(nèi)壓均不高，且無感染表現(xiàn)。
1.2保存方式骨瓣取出后，術中剔除骨瓣殘留組織，用生理鹽水沖洗趕緊，用標簽注明編號、姓名、性別、年齡、部位、手術日期，置入75%酒精密閉容器中浸泡（酒精量以能完全浸泡顱骨為宜），置于普通冰箱中，-4℃保存，每個月更換酒精1次。骨瓣回植前取浸泡液標本作細菌培養(yǎng)，了解有無細菌生長。術前24h更換酒精，取出顱骨瓣，雙氧水沖洗后，置于碘伏中浸泡約30min，生理鹽水反復沖洗后，用2mm鉆頭在顱骨上鉆孔備用。
1.3回植方法骨瓣回植時間為開顱術后1～6個月，平均3.5個月。均在全身麻醉下進行，采用原手術切口進入，分離皮瓣，在顳肌部位，需將顳肌與硬腦膜分離，分離顱骨缺損區(qū)皮瓣，暴露骨窗緣，修補缺損腦膜后，將備用顱骨片置于顳肌下，鈦釘、鈦鏈或絲線固定顱骨。放置引流管，縫合顳肌、頭皮。
2.結果
本組顱骨修補78例，均治愈，骨瓣與缺損的骨窗緣均能平整對接，術后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，抽吸液作細菌培養(yǎng)，無細菌生長。無1例切口感染，手術切口均Ⅰ期愈合。隨訪72例，隨訪6個月至3年，大多數(shù)患者術前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進一步恢復。行CT或X線檢查回植骨密度基本正常，未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)吸收及骨瓣縮小、內(nèi)陷和移位。無硬膜外積血（液），顱內(nèi)血腫，腦損傷等并發(fā)癥。術后局部外觀與對側完全相同，手術局部無任何不適。
3.討論
神經(jīng)外科疾病中多因腦挫裂傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫等需要及時開顱減壓，部分患者需要行去骨瓣減壓術。去骨瓣減壓術引起的顱骨缺損使顱腔的生理完整性遭到破壞，顱腔容積恒定性喪失。失去支撐的頭皮向腦組織下沉，閉塞了蛛網(wǎng)膜下隙，大腦皮質(zhì)受到擠壓，導致腦脊液流體力學和皮層血流灌注的紊亂，以及患者因顱骨缺損造成的精神負擔，均可引起顱骨缺損綜合征的癥狀。此外，顱骨缺損會影響患者術后神經(jīng)功能的康復。顱骨修補術不僅可以恢復顱腔生理完整性，防止腦組織再次損傷，同時也恢復了患者原有容貌，達到美觀的要求。并且，早期顱骨修補還能促進神經(jīng)功能的恢復[2]。顱骨修補的材料有人工材料和自體材料。鈦網(wǎng)具有較好的生物相容性，目前應用較為廣泛。但人工材料置入體內(nèi)，會造成不同程度的免疫排斥反應和心理負擔，與上述人工材料相比，自體顱骨有其優(yōu)越性：（1）自體顱骨保持了原有的顱骨結構和外形，與顱骨缺損的吻合性好，術后可以保持良好的外觀。（2）組織相容性好，人體對其排異反應很小，很少出現(xiàn)皮下積液，術后恢復快，并發(fā)癥少[3]。（3）患者心理上容易接受，減少了“心理排斥”。
保存骨瓣的方法有多種，以往有埋在頭皮下、腹壁下及大腿皮下的報道，這些方法雖短時間內(nèi)不會出現(xiàn)骨瓣壞死，但時間超過3個月，骨瓣會有不同程度縮小、變薄，從而造成與顱骨缺損處的吻合性差，影響術后穩(wěn)定性。此外，在病人的腹部或大腿等部位另作切口，對病人又增加了一次手術創(chuàng)傷；并且術后埋藏骨瓣處，可產(chǎn)生不適感，對病人造成一定程度的精神負擔。而在無菌冰凍條件下進行酒精保存，不僅對組織起到固定和消毒的作用，也保存了顱骨的原形與正常結構，為骨瓣成活提供了條件。據(jù)研究表明[4]，采用75%醫(yī)用酒精加低溫保存6個月的骨瓣，骨組織基質(zhì)結構清晰，與新鮮骨組織無明顯區(qū)別。本組術前均取保存液標本進行細菌培養(yǎng)，無細菌生長，術后無感染病例。說明這種保存處理骨瓣的方法符合無菌要求，也說明自體骨瓣能最大限度減少組織反應，能夠逐漸再生，有效抵抗感染[5]。此外，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存方法簡單方便，費用低，有較好的社會和經(jīng)濟效益。
顱骨修補術一般在開顱術后3～6個月進行，但對于較大顱骨缺損患者，在病情允許條件下，可適當早期行顱骨修補術，有關文獻表明[6]，開顱術后1～3個月行顱骨修補術，可明顯提患者的生活自理能力，促進神經(jīng)功能恢復。本組有17例患者行早期顱骨成形，效果良好。但對于顱內(nèi)外感染的患者，顱骨成形術必須在感染治愈1年以上[7]。行顱骨修補術時應采用原開顱手術切口，不用電刀，以防切口皮緣壞死，術中應注意保護頭皮，分離頭皮不可過薄，以防影響回植骨瓣的血供。由于手術部位廣而深，止血要徹底或硬膜外放引流條（管），以免術后發(fā)生積血或積液。術中分離皮瓣及分離顳肌時，動作要輕柔，避免分離過程中硬膜破損，一旦硬膜破損應及時縫合或修補，否則易導致皮瓣下積液。骨瓣要在附著其上面殘留組織刮凈，碘伏泡浸，并用生理鹽水洗凈后方能使用。固定骨瓣時，可用鈦釘、鈦鏈或絲線等。術中骨瓣中央部分鉆孔，用一號絲線懸吊硬腦膜數(shù)針，有利于防止硬膜外血腫形成，骨瓣下常規(guī)放置引流管1～2d。
總之，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應小，生物力學優(yōu)于各種人工材料，簡單方便，經(jīng)濟實用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應用。
參考文獻
[1]張飛翔，童仲馳，周仁輝，等.顱骨缺損修補術86例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(4)：71-72.
[2]ZhaoX，RizzoA，MalekB，etal.Basilarskullfracture：ariskfactorfortransverse/sigmoidvenoussinusobstruction[J].JNeurotrauma，2008，25(2)：104-111.
[3]IwamaT，YamadaJ，ImaiS，etal.Theuseoffrozenautogenousboneflapsindelayedcranioplastyrevisited[J].Neurosurgery，2003，52(3)：591-596.
[4]于輝，郭永平，溫建勇，等.酒精保存自體顱骨修補顱骨缺損18例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2004，33(8)：711-712.
[5]韋祖斌，陸田，梁喜安.保存自體顱骨修復顱骨缺損的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(1)：78-79.
[6]王煜，陳紅，陳勁草，等.早期顱骨缺損修補術對神經(jīng)功能康復的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(6)：327-328.
[7]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2)：100-101.
結果所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，外觀滿意，局部無任何不適；術后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，無其他并發(fā)癥。經(jīng)隨訪，大多數(shù)患者術前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進一步恢復。
結論自體顱骨低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應小，生物力學優(yōu)于各種人工材料，簡單方便，經(jīng)濟實用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應用。
1.對象與方法
1.1一般資料本組男62例，女14例，年齡17～69歲，平均39.2歲。病因：顱腦損傷67例，腦出血9例。缺損部位：單側額顳部19例，單側額顳頂部46例，雙側額顳部11例，缺損范圍：4cm×3cm～11cm×17cm。本組患者均有顱骨缺損后綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁、注意力不集中及缺損邊緣疼痛等。全組患者顱骨修補前顱內(nèi)壓均不高，且無感染表現(xiàn)。
1.2保存方式骨瓣取出后，術中剔除骨瓣殘留組織，用生理鹽水沖洗趕緊，用標簽注明編號、姓名、性別、年齡、部位、手術日期，置入75%酒精密閉容器中浸泡（酒精量以能完全浸泡顱骨為宜），置于普通冰箱中，-4℃保存，每個月更換酒精1次。骨瓣回植前取浸泡液標本作細菌培養(yǎng)，了解有無細菌生長。術前24h更換酒精，取出顱骨瓣，雙氧水沖洗后，置于碘伏中浸泡約30min，生理鹽水反復沖洗后，用2mm鉆頭在顱骨上鉆孔備用。
1.3回植方法骨瓣回植時間為開顱術后1～6個月，平均3.5個月。均在全身麻醉下進行，采用原手術切口進入，分離皮瓣，在顳肌部位，需將顳肌與硬腦膜分離，分離顱骨缺損區(qū)皮瓣，暴露骨窗緣，修補缺損腦膜后，將備用顱骨片置于顳肌下，鈦釘、鈦鏈或絲線固定顱骨。放置引流管，縫合顳肌、頭皮。
2.結果
本組顱骨修補78例，均治愈，骨瓣與缺損的骨窗緣均能平整對接，術后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，抽吸液作細菌培養(yǎng)，無細菌生長。無1例切口感染，手術切口均Ⅰ期愈合。隨訪72例，隨訪6個月至3年，大多數(shù)患者術前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進一步恢復。行CT或X線檢查回植骨密度基本正常，未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)吸收及骨瓣縮小、內(nèi)陷和移位。無硬膜外積血（液），顱內(nèi)血腫，腦損傷等并發(fā)癥。術后局部外觀與對側完全相同，手術局部無任何不適。
3.討論
神經(jīng)外科疾病中多因腦挫裂傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫等需要及時開顱減壓，部分患者需要行去骨瓣減壓術。去骨瓣減壓術引起的顱骨缺損使顱腔的生理完整性遭到破壞，顱腔容積恒定性喪失。失去支撐的頭皮向腦組織下沉，閉塞了蛛網(wǎng)膜下隙，大腦皮質(zhì)受到擠壓，導致腦脊液流體力學和皮層血流灌注的紊亂，以及患者因顱骨缺損造成的精神負擔，均可引起顱骨缺損綜合征的癥狀。此外，顱骨缺損會影響患者術后神經(jīng)功能的康復。顱骨修補術不僅可以恢復顱腔生理完整性，防止腦組織再次損傷，同時也恢復了患者原有容貌，達到美觀的要求。并且，早期顱骨修補還能促進神經(jīng)功能的恢復[2]。顱骨修補的材料有人工材料和自體材料。鈦網(wǎng)具有較好的生物相容性，目前應用較為廣泛。但人工材料置入體內(nèi)，會造成不同程度的免疫排斥反應和心理負擔，與上述人工材料相比，自體顱骨有其優(yōu)越性：（1）自體顱骨保持了原有的顱骨結構和外形，與顱骨缺損的吻合性好，術后可以保持良好的外觀。（2）組織相容性好，人體對其排異反應很小，很少出現(xiàn)皮下積液，術后恢復快，并發(fā)癥少[3]。（3）患者心理上容易接受，減少了“心理排斥”。
保存骨瓣的方法有多種，以往有埋在頭皮下、腹壁下及大腿皮下的報道，這些方法雖短時間內(nèi)不會出現(xiàn)骨瓣壞死，但時間超過3個月，骨瓣會有不同程度縮小、變薄，從而造成與顱骨缺損處的吻合性差，影響術后穩(wěn)定性。此外，在病人的腹部或大腿等部位另作切口，對病人又增加了一次手術創(chuàng)傷；并且術后埋藏骨瓣處，可產(chǎn)生不適感，對病人造成一定程度的精神負擔。而在無菌冰凍條件下進行酒精保存，不僅對組織起到固定和消毒的作用，也保存了顱骨的原形與正常結構，為骨瓣成活提供了條件。據(jù)研究表明[4]，采用75%醫(yī)用酒精加低溫保存6個月的骨瓣，骨組織基質(zhì)結構清晰，與新鮮骨組織無明顯區(qū)別。本組術前均取保存液標本進行細菌培養(yǎng)，無細菌生長，術后無感染病例。說明這種保存處理骨瓣的方法符合無菌要求，也說明自體骨瓣能最大限度減少組織反應，能夠逐漸再生，有效抵抗感染[5]。此外，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存方法簡單方便，費用低，有較好的社會和經(jīng)濟效益。
顱骨修補術一般在開顱術后3～6個月進行，但對于較大顱骨缺損患者，在病情允許條件下，可適當早期行顱骨修補術，有關文獻表明[6]，開顱術后1～3個月行顱骨修補術，可明顯提患者的生活自理能力，促進神經(jīng)功能恢復。本組有17例患者行早期顱骨成形，效果良好。但對于顱內(nèi)外感染的患者，顱骨成形術必須在感染治愈1年以上[7]。行顱骨修補術時應采用原開顱手術切口，不用電刀，以防切口皮緣壞死，術中應注意保護頭皮，分離頭皮不可過薄，以防影響回植骨瓣的血供。由于手術部位廣而深，止血要徹底或硬膜外放引流條（管），以免術后發(fā)生積血或積液。術中分離皮瓣及分離顳肌時，動作要輕柔，避免分離過程中硬膜破損，一旦硬膜破損應及時縫合或修補，否則易導致皮瓣下積液。骨瓣要在附著其上面殘留組織刮凈，碘伏泡浸，并用生理鹽水洗凈后方能使用。固定骨瓣時，可用鈦釘、鈦鏈或絲線等。術中骨瓣中央部分鉆孔，用一號絲線懸吊硬腦膜數(shù)針，有利于防止硬膜外血腫形成，骨瓣下常規(guī)放置引流管1～2d。
總之，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應小，生物力學優(yōu)于各種人工材料，簡單方便，經(jīng)濟實用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應用。
參考文獻
[1]張飛翔，童仲馳，周仁輝，等.顱骨缺損修補術86例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(4)：71-72.
[2]ZhaoX，RizzoA，MalekB，etal.Basilarskullfracture：ariskfactorfortransverse/sigmoidvenoussinusobstruction[J].JNeurotrauma，2008，25(2)：104-111.
[3]IwamaT，YamadaJ，ImaiS，etal.Theuseoffrozenautogenousboneflapsindelayedcranioplastyrevisited[J].Neurosurgery，2003，52(3)：591-596.
[4]于輝，郭永平，溫建勇，等.酒精保存自體顱骨修補顱骨缺損18例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2004，33(8)：711-712.
[5]韋祖斌，陸田，梁喜安.保存自體顱骨修復顱骨缺損的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(1)：78-79.
[6]王煜，陳紅，陳勁草，等.早期顱骨缺損修補術對神經(jīng)功能康復的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(6)：327-328.
[7]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2)：100-101.
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