面對(duì)膽道閉鎖的4道難題，醫(yī)生該如何迎戰(zhàn)？
2019-01-14 17:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 膽道閉鎖（BA）是需要外科處理的新生兒梗阻性黃疸疾病，手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇直接影響手術(shù)效果及其BA的預(yù)后，這對(duì)于BA治療同樣是一種挑戰(zhàn)。
膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是新生兒期一種少見的嚴(yán)重黃疸性疾病，臨床表現(xiàn)比較特殊，病因尚不清楚，BA是需要外科處理的新生兒梗阻性黃疸的疾病。在臨床診斷與治療中，存在諸多難題，給臨床帶來挑戰(zhàn)。下面以筆者遇到的病例為例，就有關(guān)問題作一淺析。
患兒男，生后15天，因出生后黃疸至今未退***就診。門診以“肝炎綜合征；高膽紅素血癥”收住入院觀察治療。第2胎，第2產(chǎn)。足月剖宮產(chǎn)，出生時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師阿普加評(píng)分10分，無窒息史。羊水、臍帶與胎盤無異常。出生時(shí)體重3.5kg。個(gè)人史及家族史無特殊。入院查體：T 36.5℃ P110次/分 R30次/分 Wt3.80Kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，精神尚可，神志清，哭聲響亮，查體欠合作。全身皮膚黏膜黃染，未見皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，未見頭皮血腫，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜黃染，耳、鼻無異常?？诖綗o紫紺，咽部無充血。雙側(cè)增殖體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無吸氣三凹征，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診正常，心律110次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，腹稍脹，未見胃腸蠕動(dòng)波，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，吸吮、擁抱反射等原始反射不能被引出。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù):12.50x10^9/L,血紅蛋白:160g/L，血小板計(jì)數(shù):194x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:56.40%,中性粒細(xì)胞比率:29.60%；超敏C-反應(yīng)蛋白:2.6mg/l；肝功輕度損害，總膽紅素與間接膽紅素升高；肝炎標(biāo)志物（-），巨細(xì)胞病毒及EB病毒抗體均陰性；腎功無異常；心肌酶譜五項(xiàng)未見異常。初步診斷：高膽紅素血癥，肝功損害原因？入院后完善輔助檢查，腹部彩超肝膽胰脾腎未見異常；MRI多方位觀察未見到明顯的肝外膽道閉鎖的直接征象,但顯示肝內(nèi)膽管或輕度擴(kuò)張、斷續(xù)顯影,符合膽管閉鎖表現(xiàn)特征。臨床診斷：膽道閉鎖，高膽紅素血癥。轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。
本例以肝炎綜合征、高膽紅素血癥入院，入院后完善檢查肝炎標(biāo)志物陰性，嗜肝病毒篩查無異常，初步排除新生兒肝炎，考慮肝功損害另有它因，腹部彩超雖未發(fā)現(xiàn)診斷線索，但MRI檢查發(fā)現(xiàn)BA的蹤跡，并得以診斷。體現(xiàn)了BA的不確定性，茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)BA具有以下四個(gè)特點(diǎn)：
1.病因的復(fù)雜性
BA病因尚不清楚。以往多認(rèn)為是一種先天性膽管發(fā)育異常，近年來對(duì)膽管細(xì)胞的發(fā)生學(xué)和生物學(xué)特性的研究，已經(jīng)逐漸了解膽道系統(tǒng)并不單純是一條排泄管道，而膽管細(xì)胞是具有從形態(tài)到功能上的復(fù)雜性和多態(tài)性，膽管細(xì)胞并不是肝內(nèi)事件的旁觀者而是積極的參與者，并且可以在多方面調(diào)控肝內(nèi)事件的進(jìn)程，因而應(yīng)將膽道系統(tǒng)作為一個(gè)“器官”來對(duì)待[1]。在解剖和功能上比體內(nèi)其他排泄器官更復(fù)雜。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為BA與新生兒肝炎組織學(xué)檢查極相似，歸屬于同一病理過程的不同階段的表現(xiàn)[2]；但筆者認(rèn)為，BA與新生兒肝炎，即使部分患者臨床表現(xiàn)類似，也是不同的疾病，應(yīng)該加以區(qū)別。也有人認(rèn)為，在大量的流產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒或死胎兒的膽道解剖中，從未發(fā)現(xiàn)過BA，而且本病的臨床病程特點(diǎn)支持出生后形成，而非先天疾病[2]。但筆者認(rèn)為，即使臨床病程特點(diǎn)類似，不能排除先天性疾病與后天性疾病臨床表現(xiàn)雷同的可能。
2.臨床的隱蔽性
BA是新生兒期一種少見的嚴(yán)重黃疸性疾病，該病與新生兒期生理性黃疸不同，其黃疸加重的時(shí)間常常拖后；發(fā)病率約為1∶8000～1∶14000個(gè)存活出生嬰兒，如能早期診斷，及時(shí)外科干預(yù)，則預(yù)后良好；據(jù)統(tǒng)計(jì)，BA以亞洲報(bào)道的病例為多，東方民族的發(fā)病率高4～5倍，男女之比為1∶2[2]。如果認(rèn)識(shí)不到位，延誤治療，則會(huì)造成嚴(yán)重不良后果。故BA的隱蔽性在于該病臨床少見，發(fā)病人群有地區(qū)差異性，其早期癥狀常常不明顯，疾病初期嬰兒除黃疸外，全身情況尚屬良好，容易給人造成生理性黃疸的假象；疾病后期出現(xiàn)黃疸加重，且進(jìn)行性進(jìn)展，有肝功能損害表現(xiàn)，讓人不得不想到肝炎綜合征的可能。
3.診斷的艱巨性
目前，BA的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，輔以B超、MRI檢查，膽道造影及肝穿刺活檢，均需結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，由于其復(fù)雜性和嚴(yán)重性，嚴(yán)重地影響患兒的健康，對(duì)診斷困難者主張?jiān)缙谑中g(shù)探查。從膽道的結(jié)構(gòu)來看，肝臟與膽道相互融合、功能連續(xù)、相互影響。膽道系統(tǒng)不僅是排泄管道,而且是一個(gè)器官，在解剖和功能上比體內(nèi)其他排泄器官更復(fù)雜。例如，胎兒期囊腫型膽道閉鎖，雖然少見，易被誤診為膽總管囊腫[3]。臨床上遇到膽總管囊腫患兒，同時(shí)具有破壞性炎癥導(dǎo)致不同程度肝內(nèi)和/或肝外膽管閉鎖為特征時(shí)，應(yīng)該診斷為囊腫型膽道閉鎖。如上所述，本例腹部彩超雖未發(fā)現(xiàn)診斷線索，但MRI檢查發(fā)現(xiàn)BA的蹤跡，并得以明確診斷。不僅體現(xiàn)了BA的不確定性和診斷的艱巨性，也為臨床診斷帶來了挑戰(zhàn)。
4.治療的時(shí)效性
解決BA問題，需要外科手術(shù)，手術(shù)為BA的惟一治療方法。BA是需要外科處理新生兒梗阻性黃疸的疾病。手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇直接影響手術(shù)效果及其BA的預(yù)后。這對(duì)于BA治療同樣是一種挑戰(zhàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)影響手術(shù)效果的原因是BA患兒可進(jìn)行性發(fā)展形成肝硬化，超過3個(gè)月后已不可逆，故應(yīng)確診后60天內(nèi)完成手術(shù)[2]，如BA與肝炎綜合征無法鑒別，也可在6～8周內(nèi)剖腹探查，以防延誤病情。
目前膽道外科還有許多難題需要解決。在這個(gè)變幻萬千的信息時(shí)代,傳統(tǒng)的膽道外科正迎來一個(gè)好時(shí)機(jī),在積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，向膽道外科中更寬廣，更加深入的層次發(fā)展，影像學(xué)的進(jìn)步，BA診斷水平升高，臨床發(fā)現(xiàn)BA病例相繼增多。微創(chuàng)理念正迅速崛起，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)手術(shù)的開展，讓更多BA患兒受益并給BA患兒帶來福音。
參考文獻(xiàn)
[1]黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（2）:93-95
[2]胡亞美，江載芳，申昆玲，等.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015-03:1053-1055
[3]肖靜，樂盛麟，**，等.胎兒期囊腫型膽道閉鎖的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華小兒外科雜志，2018，39（7）:527-533
圖片來源：123RF
患兒男，生后15天，因出生后黃疸至今未退***就診。門診以“肝炎綜合征；高膽紅素血癥”收住入院觀察治療。第2胎，第2產(chǎn)。足月剖宮產(chǎn)，出生時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師阿普加評(píng)分10分，無窒息史。羊水、臍帶與胎盤無異常。出生時(shí)體重3.5kg。個(gè)人史及家族史無特殊。入院查體：T 36.5℃ P110次/分 R30次/分 Wt3.80Kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，精神尚可，神志清，哭聲響亮，查體欠合作。全身皮膚黏膜黃染，未見皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，未見頭皮血腫，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜黃染，耳、鼻無異常?？诖綗o紫紺，咽部無充血。雙側(cè)增殖體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無吸氣三凹征，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診正常，心律110次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，腹稍脹，未見胃腸蠕動(dòng)波，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，吸吮、擁抱反射等原始反射不能被引出。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù):12.50x10^9/L,血紅蛋白:160g/L，血小板計(jì)數(shù):194x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:56.40%,中性粒細(xì)胞比率:29.60%；超敏C-反應(yīng)蛋白:2.6mg/l；肝功輕度損害，總膽紅素與間接膽紅素升高；肝炎標(biāo)志物（-），巨細(xì)胞病毒及EB病毒抗體均陰性；腎功無異常；心肌酶譜五項(xiàng)未見異常。初步診斷：高膽紅素血癥，肝功損害原因？入院后完善輔助檢查，腹部彩超肝膽胰脾腎未見異常；MRI多方位觀察未見到明顯的肝外膽道閉鎖的直接征象,但顯示肝內(nèi)膽管或輕度擴(kuò)張、斷續(xù)顯影,符合膽管閉鎖表現(xiàn)特征。臨床診斷：膽道閉鎖，高膽紅素血癥。轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。
本例以肝炎綜合征、高膽紅素血癥入院，入院后完善檢查肝炎標(biāo)志物陰性，嗜肝病毒篩查無異常，初步排除新生兒肝炎，考慮肝功損害另有它因，腹部彩超雖未發(fā)現(xiàn)診斷線索，但MRI檢查發(fā)現(xiàn)BA的蹤跡，并得以診斷。體現(xiàn)了BA的不確定性，茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)BA具有以下四個(gè)特點(diǎn)：
1.病因的復(fù)雜性
BA病因尚不清楚。以往多認(rèn)為是一種先天性膽管發(fā)育異常，近年來對(duì)膽管細(xì)胞的發(fā)生學(xué)和生物學(xué)特性的研究，已經(jīng)逐漸了解膽道系統(tǒng)并不單純是一條排泄管道，而膽管細(xì)胞是具有從形態(tài)到功能上的復(fù)雜性和多態(tài)性，膽管細(xì)胞并不是肝內(nèi)事件的旁觀者而是積極的參與者，并且可以在多方面調(diào)控肝內(nèi)事件的進(jìn)程，因而應(yīng)將膽道系統(tǒng)作為一個(gè)“器官”來對(duì)待[1]。在解剖和功能上比體內(nèi)其他排泄器官更復(fù)雜。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為BA與新生兒肝炎組織學(xué)檢查極相似，歸屬于同一病理過程的不同階段的表現(xiàn)[2]；但筆者認(rèn)為，BA與新生兒肝炎，即使部分患者臨床表現(xiàn)類似，也是不同的疾病，應(yīng)該加以區(qū)別。也有人認(rèn)為，在大量的流產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒或死胎兒的膽道解剖中，從未發(fā)現(xiàn)過BA，而且本病的臨床病程特點(diǎn)支持出生后形成，而非先天疾病[2]。但筆者認(rèn)為，即使臨床病程特點(diǎn)類似，不能排除先天性疾病與后天性疾病臨床表現(xiàn)雷同的可能。
2.臨床的隱蔽性
BA是新生兒期一種少見的嚴(yán)重黃疸性疾病，該病與新生兒期生理性黃疸不同，其黃疸加重的時(shí)間常常拖后；發(fā)病率約為1∶8000～1∶14000個(gè)存活出生嬰兒，如能早期診斷，及時(shí)外科干預(yù)，則預(yù)后良好；據(jù)統(tǒng)計(jì)，BA以亞洲報(bào)道的病例為多，東方民族的發(fā)病率高4～5倍，男女之比為1∶2[2]。如果認(rèn)識(shí)不到位，延誤治療，則會(huì)造成嚴(yán)重不良后果。故BA的隱蔽性在于該病臨床少見，發(fā)病人群有地區(qū)差異性，其早期癥狀常常不明顯，疾病初期嬰兒除黃疸外，全身情況尚屬良好，容易給人造成生理性黃疸的假象；疾病后期出現(xiàn)黃疸加重，且進(jìn)行性進(jìn)展，有肝功能損害表現(xiàn)，讓人不得不想到肝炎綜合征的可能。
3.診斷的艱巨性
目前，BA的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，輔以B超、MRI檢查，膽道造影及肝穿刺活檢，均需結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，由于其復(fù)雜性和嚴(yán)重性，嚴(yán)重地影響患兒的健康，對(duì)診斷困難者主張?jiān)缙谑中g(shù)探查。從膽道的結(jié)構(gòu)來看，肝臟與膽道相互融合、功能連續(xù)、相互影響。膽道系統(tǒng)不僅是排泄管道,而且是一個(gè)器官，在解剖和功能上比體內(nèi)其他排泄器官更復(fù)雜。例如，胎兒期囊腫型膽道閉鎖，雖然少見，易被誤診為膽總管囊腫[3]。臨床上遇到膽總管囊腫患兒，同時(shí)具有破壞性炎癥導(dǎo)致不同程度肝內(nèi)和/或肝外膽管閉鎖為特征時(shí)，應(yīng)該診斷為囊腫型膽道閉鎖。如上所述，本例腹部彩超雖未發(fā)現(xiàn)診斷線索，但MRI檢查發(fā)現(xiàn)BA的蹤跡，并得以明確診斷。不僅體現(xiàn)了BA的不確定性和診斷的艱巨性，也為臨床診斷帶來了挑戰(zhàn)。
4.治療的時(shí)效性
解決BA問題，需要外科手術(shù)，手術(shù)為BA的惟一治療方法。BA是需要外科處理新生兒梗阻性黃疸的疾病。手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇直接影響手術(shù)效果及其BA的預(yù)后。這對(duì)于BA治療同樣是一種挑戰(zhàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)影響手術(shù)效果的原因是BA患兒可進(jìn)行性發(fā)展形成肝硬化，超過3個(gè)月后已不可逆，故應(yīng)確診后60天內(nèi)完成手術(shù)[2]，如BA與肝炎綜合征無法鑒別，也可在6～8周內(nèi)剖腹探查，以防延誤病情。
目前膽道外科還有許多難題需要解決。在這個(gè)變幻萬千的信息時(shí)代,傳統(tǒng)的膽道外科正迎來一個(gè)好時(shí)機(jī),在積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，向膽道外科中更寬廣，更加深入的層次發(fā)展，影像學(xué)的進(jìn)步，BA診斷水平升高，臨床發(fā)現(xiàn)BA病例相繼增多。微創(chuàng)理念正迅速崛起，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)手術(shù)的開展，讓更多BA患兒受益并給BA患兒帶來福音。
參考文獻(xiàn)
[1]黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（2）:93-95
[2]胡亞美，江載芳，申昆玲，等.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015-03:1053-1055
[3]肖靜，樂盛麟，**，等.胎兒期囊腫型膽道閉鎖的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華小兒外科雜志，2018，39（7）:527-533
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