膽囊癌，不可忽視的惡性腫瘤
2019-01-14 14:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 從功能上講，肝臟功能不良時會影響膽汁的生成，引起膽紅素代謝障礙和膽汁淤滯，而膽汁淤滯又會反過來影響肝臟功能。肝膽患病，相互影響。只有肝膽無恙，才能相安無事。
膽囊癌是膽管系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于50-70歲，女性多見，以右上腹痛、黃疸及消瘦等為主要表現(xiàn)，與膽石癥癥狀雷同。但臨床上較為少見，根據(jù)國內(nèi)報道僅占所有癌總數(shù)的1%左右。膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，容易被膽囊良性疾病癥狀掩蓋，臨床癥狀與膽囊良性疾病類似，不被人們所覺察，易于被忽視。近年來，隨著人們生活水平的提高，膽囊癌明顯上升。應(yīng)該引起臨床高度重視。
病例簡介
患者，女，55歲，因反復(fù)右上腹部疼痛10年，再次發(fā)作伴發(fā)熱3小時入院。10年來曾多次在院外因“膽囊結(jié)石”就診，經(jīng)抗感染、解痙和對癥治療，住院3-5天，均可緩解。醫(yī)生曾建議手術(shù)治療，但被患者及其家人拒絕。個人史、家族史無特殊。入院查體：體溫38.5°C，脈搏106次/分，呼吸25次/分，血壓90/60mmHg。急性痛苦病容，精神不振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，自動**，查體合作。皮膚黏膜無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭面頸無異常，心肺（-）。腹部稍膨隆，腹壁靜脈不顯露，右上腹壓痛，墨菲氏征（+），肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:12.60×10^9/L N:90.5 % L8.5 % Hb:126g/L PLT139×10^9/L；CRP:32.6mg/l；肝功：肝酶學(xué)輕度異常，膽紅素正常。腎功無異常。腹部彩超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，肝胰脾腎無異常。初步診斷：膽石癥。入院后給予抗感染、解痙止痛、支持治療3天無效，患者要求出院。以“膽石癥”轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。電話隨訪，腹部彩超膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽囊輪廓不清，邊界不規(guī)則，膽囊壁增厚，直徑為0.60cm，可見鈣化斑。膽囊癌超聲內(nèi)鏡提示膽囊境界不清，回聲不均勻，與膽囊相連的隆起腫塊影呈多變形不均勻回聲并向腔內(nèi)凸起。膽囊癌超聲內(nèi)鏡檢查符合膽囊癌特征，結(jié)合臨床，診斷為膽囊癌；膽石癥。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后診斷：膽囊癌；膽石癥。
本例患者為膽囊癌高危人群，患者患膽石癥多年，院外醫(yī)生曾建議手術(shù)治療，但被患者及其家屬拒絕，失去了早期診斷的機(jī)會。這個身體的“定時**”，為下一步癌變創(chuàng)造了條件。有鑒于此，本文結(jié)合病例就有關(guān)問題討論如下：
一、提高對膽囊癌的認(rèn)識
膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，有文獻(xiàn)研究認(rèn)為，原發(fā)性膽囊癌的一個顯著特點是常常合并膽囊結(jié)石，國內(nèi)資料有20%-82.6%，國外報道為54.3%-100%[1]?？梢姡懩医Y(jié)石是膽囊癌的高危因素。膽結(jié)石同肥胖、血脂異常、糖尿病等有關(guān)，異常膽囊收縮、肝腸循環(huán)均可導(dǎo)致膽結(jié)石形成。膽結(jié)石作為一種常見病和多發(fā)病，在亞洲的發(fā)病率逐年上升，從3.1％上升到10.7％。目前，膽囊結(jié)石發(fā)病率上升，但并沒有引起人們對膽結(jié)石后面帶來的隱患而引起重視。其原因在于從膽囊結(jié)石到發(fā)生膽囊癌可長達(dá)10~15年時間之久。充分說明膽囊癌的發(fā)生有一定的隱蔽性，應(yīng)該提高對膽囊癌的認(rèn)識，加強(qiáng)公眾對于膽囊癌危害性的認(rèn)識，大力進(jìn)行宣傳教育，提高公眾認(rèn)知水平；強(qiáng)化對于膽囊結(jié)石治療與隨訪觀察，提高臨床認(rèn)識水平。
二、膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系
>臨床觀察，膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素。是膽囊結(jié)石長期的物理**加上粘膜的慢性炎癥、感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果。目前，國內(nèi)外關(guān)于膽囊結(jié)石與膽囊癌發(fā)生的研究較多，2015年膽囊癌診斷和治療指南指出：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑>3 cm者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑<1 cm者的10倍[2]。有人對膽囊結(jié)石與膽囊癌進(jìn)展進(jìn)行研究，認(rèn)為膽囊結(jié)石尤其是膽囊多發(fā)結(jié)石是膽囊癌發(fā)生的危險因素;伴膽囊結(jié)石的膽囊癌較不伴膽囊結(jié)石的膽囊癌浸潤、轉(zhuǎn)移明顯[3]。另外，有資料證明，在結(jié)石手術(shù)切除膽囊后，可發(fā)現(xiàn)1.5%-6.3%有膽囊癌存在。Moosa指出“隱性結(jié)石”在5-20年后有33%-50%可發(fā)生膽囊癌。在膽石癥及慢性膽囊炎中存在著各種類型黏膜上皮增生，而不典型增生是由單純上皮增生演變而來。臨床上原位癌伴有不典型增生比較常見，從而推測膽囊癌的發(fā)展過程是：膽石癥或膽囊炎患者，膽囊黏膜上皮增生，部分患者出現(xiàn)不典型增生，輕者引起原位癌，重度不典型增生則會引起發(fā)浸潤癌。由此可見，膽囊內(nèi)有結(jié)石，尤其是多發(fā)性未充滿型結(jié)石患者，發(fā)生膽囊癌的危險性較大。有效抑制或消除肝膽系成石性因素，不但對于膽系結(jié)石預(yù)防很重要，對于減少膽囊癌發(fā)生同樣重要。
三、膽囊癌診斷的疑難性與治療的局限性
與其它惡性腫瘤一樣，膽囊癌的診斷和治療并不令人滿意。膽囊癌臨床癥狀并非特異，早期容易被膽囊結(jié)石等良性疾病癥狀掩蓋，有時還可能混雜肝功能損害的表現(xiàn)，給臨床診斷造成困難。其診斷主要依靠臨床動態(tài)觀察和非侵入性的輔助影像學(xué)檢查和創(chuàng)傷性檢查。2015年指南推薦(推薦等級A級，證據(jù)等級Ⅰ級)：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段[2]；膽囊癌超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)有以下特點：(1) 隆起型：①出現(xiàn)與膽囊相連的隆起腫塊像并向腔內(nèi)凸起；②境界不清，回聲不均勻；③腫瘤像周圍有時可見弱點狀回聲。(2) 浸潤型：①正常分層消失；②膽囊壁增厚不均勻；膽囊壁的內(nèi)側(cè)不清晰。(3) 混合型隆起浸潤型：①腔內(nèi)有實質(zhì)腫塊影；②腫塊影呈多變形不均勻回聲；③膽囊壁有浸潤聲像。MSCT和(或)MRI、EUS檢查可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補(bǔ)充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶[2]。關(guān)于創(chuàng)傷性檢查，臨床多采用外科手術(shù)，病理活檢確診。近年來，微創(chuàng)理念蓬勃發(fā)展，腹腔鏡檢查和活檢成為現(xiàn)實，因其創(chuàng)傷小、痛苦少，患者樂于接受，是當(dāng)今診斷早期膽囊癌的最好方法?，F(xiàn)在已成為肝膽外科發(fā)展的趨勢。
近年來，各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用提高了膽囊癌早期診斷率，為患者的外科手術(shù)治療爭取了時間，進(jìn)而改善患者預(yù)后。膽囊癌一經(jīng)明確診斷，根治性手術(shù)是獲得治愈可能的唯一方法,手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的TNM分期[2]。根據(jù)個體化治療原則，術(shù)中、術(shù)后配合化療或放療，可延長晚期膽囊癌患者的生存期。即使如此，外科干預(yù)治療的效果比較局限，膽囊癌的預(yù)后取決于膽囊癌的惡性程度、侵襲力、分期等。膽囊癌為惡性腫瘤居多，總的預(yù)后較差，即使手術(shù)徹底預(yù)后也不容樂觀。
四、遠(yuǎn)離膽囊癌，從預(yù)防膽結(jié)石開始
從膽囊癌發(fā)生機(jī)制來看，我們必須防止膽囊結(jié)石的發(fā)生及其對膽囊壁長久的慢性**，減少膽囊癌的發(fā)生。在目前，早期診斷膽囊癌依然十分困難，治療預(yù)后惡劣的情況下，對于具有高危因素者如不能確認(rèn)膽囊形態(tài)正常，施行預(yù)防性膽囊切除是合理的[1]。
對于膽囊結(jié)石而言，健康的生活方式與合理的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)有一定預(yù)防作用。有效抑制或消除肝膽系成石性因素，保護(hù)肝膽功能是預(yù)防肝膽系結(jié)石復(fù)發(fā)和預(yù)防膽囊癌的關(guān)鍵。
積極祛除可能引起癌變的誘因，對于中年膽石癥患者，尤其女性患者，要定期B超檢查進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎或息肉病變時，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化，及早診斷與治療。值得注意的是，有癥狀的膽結(jié)石或較大的結(jié)石極易發(fā)生癌變，要盡量早行膽囊切除術(shù)。
我們常用“肝膽相照”來形容兩人親密無間，互相扶持。從醫(yī)學(xué)角度講，肝與膽確實是一對“榮辱與共”的器官。二者不但解剖毗鄰關(guān)系密切，而且其生理病理聯(lián)系緊密。從生理上講，肝臟分泌膽汁，然后由肝內(nèi)的膽管樹向下排出，排至膽囊進(jìn)行存儲和濃縮，待機(jī)體需要時再由膽囊將膽汁排泌入腸道幫助消化，這都是肝和膽相互協(xié)作的結(jié)果；從功能上講，肝臟功能不良時會影響膽汁的生成，引起膽紅素代謝障礙和膽汁淤滯，而膽汁淤滯又會反過來影響肝臟功能。肝膽患病，相互影響。只有肝膽無恙，才能相安無事。
參考文獻(xiàn)
[1] 樊大明.膽囊癌伴膽囊結(jié)石35例臨床體會.肝膽胰外科雜志，2012,23（3）:248-249
[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版).中華消化外科雜志, 2015,14(11): 881-890.
[3]袁林.膽囊癌與膽囊結(jié)石的臨床相關(guān)性分析.醫(yī)藥前沿，2015，5（19）:40-41
圖片來源：123RF
病例簡介
患者，女，55歲，因反復(fù)右上腹部疼痛10年，再次發(fā)作伴發(fā)熱3小時入院。10年來曾多次在院外因“膽囊結(jié)石”就診，經(jīng)抗感染、解痙和對癥治療，住院3-5天，均可緩解。醫(yī)生曾建議手術(shù)治療，但被患者及其家人拒絕。個人史、家族史無特殊。入院查體：體溫38.5°C，脈搏106次/分，呼吸25次/分，血壓90/60mmHg。急性痛苦病容，精神不振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，自動**，查體合作。皮膚黏膜無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭面頸無異常，心肺（-）。腹部稍膨隆，腹壁靜脈不顯露，右上腹壓痛，墨菲氏征（+），肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:12.60×10^9/L N:90.5 % L8.5 % Hb:126g/L PLT139×10^9/L；CRP:32.6mg/l；肝功：肝酶學(xué)輕度異常，膽紅素正常。腎功無異常。腹部彩超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，肝胰脾腎無異常。初步診斷：膽石癥。入院后給予抗感染、解痙止痛、支持治療3天無效，患者要求出院。以“膽石癥”轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。電話隨訪，腹部彩超膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽囊輪廓不清，邊界不規(guī)則，膽囊壁增厚，直徑為0.60cm，可見鈣化斑。膽囊癌超聲內(nèi)鏡提示膽囊境界不清，回聲不均勻，與膽囊相連的隆起腫塊影呈多變形不均勻回聲并向腔內(nèi)凸起。膽囊癌超聲內(nèi)鏡檢查符合膽囊癌特征，結(jié)合臨床，診斷為膽囊癌；膽石癥。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后診斷：膽囊癌；膽石癥。
本例患者為膽囊癌高危人群，患者患膽石癥多年，院外醫(yī)生曾建議手術(shù)治療，但被患者及其家屬拒絕，失去了早期診斷的機(jī)會。這個身體的“定時**”，為下一步癌變創(chuàng)造了條件。有鑒于此，本文結(jié)合病例就有關(guān)問題討論如下：
一、提高對膽囊癌的認(rèn)識
膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，有文獻(xiàn)研究認(rèn)為，原發(fā)性膽囊癌的一個顯著特點是常常合并膽囊結(jié)石，國內(nèi)資料有20%-82.6%，國外報道為54.3%-100%[1]?？梢姡懩医Y(jié)石是膽囊癌的高危因素。膽結(jié)石同肥胖、血脂異常、糖尿病等有關(guān)，異常膽囊收縮、肝腸循環(huán)均可導(dǎo)致膽結(jié)石形成。膽結(jié)石作為一種常見病和多發(fā)病，在亞洲的發(fā)病率逐年上升，從3.1％上升到10.7％。目前，膽囊結(jié)石發(fā)病率上升，但并沒有引起人們對膽結(jié)石后面帶來的隱患而引起重視。其原因在于從膽囊結(jié)石到發(fā)生膽囊癌可長達(dá)10~15年時間之久。充分說明膽囊癌的發(fā)生有一定的隱蔽性，應(yīng)該提高對膽囊癌的認(rèn)識，加強(qiáng)公眾對于膽囊癌危害性的認(rèn)識，大力進(jìn)行宣傳教育，提高公眾認(rèn)知水平；強(qiáng)化對于膽囊結(jié)石治療與隨訪觀察，提高臨床認(rèn)識水平。
二、膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系
>臨床觀察，膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素。是膽囊結(jié)石長期的物理**加上粘膜的慢性炎癥、感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果。目前，國內(nèi)外關(guān)于膽囊結(jié)石與膽囊癌發(fā)生的研究較多，2015年膽囊癌診斷和治療指南指出：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑>3 cm者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑<1 cm者的10倍[2]。有人對膽囊結(jié)石與膽囊癌進(jìn)展進(jìn)行研究，認(rèn)為膽囊結(jié)石尤其是膽囊多發(fā)結(jié)石是膽囊癌發(fā)生的危險因素;伴膽囊結(jié)石的膽囊癌較不伴膽囊結(jié)石的膽囊癌浸潤、轉(zhuǎn)移明顯[3]。另外，有資料證明，在結(jié)石手術(shù)切除膽囊后，可發(fā)現(xiàn)1.5%-6.3%有膽囊癌存在。Moosa指出“隱性結(jié)石”在5-20年后有33%-50%可發(fā)生膽囊癌。在膽石癥及慢性膽囊炎中存在著各種類型黏膜上皮增生，而不典型增生是由單純上皮增生演變而來。臨床上原位癌伴有不典型增生比較常見，從而推測膽囊癌的發(fā)展過程是：膽石癥或膽囊炎患者，膽囊黏膜上皮增生，部分患者出現(xiàn)不典型增生，輕者引起原位癌，重度不典型增生則會引起發(fā)浸潤癌。由此可見，膽囊內(nèi)有結(jié)石，尤其是多發(fā)性未充滿型結(jié)石患者，發(fā)生膽囊癌的危險性較大。有效抑制或消除肝膽系成石性因素，不但對于膽系結(jié)石預(yù)防很重要，對于減少膽囊癌發(fā)生同樣重要。
三、膽囊癌診斷的疑難性與治療的局限性
與其它惡性腫瘤一樣，膽囊癌的診斷和治療并不令人滿意。膽囊癌臨床癥狀并非特異，早期容易被膽囊結(jié)石等良性疾病癥狀掩蓋，有時還可能混雜肝功能損害的表現(xiàn)，給臨床診斷造成困難。其診斷主要依靠臨床動態(tài)觀察和非侵入性的輔助影像學(xué)檢查和創(chuàng)傷性檢查。2015年指南推薦(推薦等級A級，證據(jù)等級Ⅰ級)：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段[2]；膽囊癌超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)有以下特點：(1) 隆起型：①出現(xiàn)與膽囊相連的隆起腫塊像并向腔內(nèi)凸起；②境界不清，回聲不均勻；③腫瘤像周圍有時可見弱點狀回聲。(2) 浸潤型：①正常分層消失；②膽囊壁增厚不均勻；膽囊壁的內(nèi)側(cè)不清晰。(3) 混合型隆起浸潤型：①腔內(nèi)有實質(zhì)腫塊影；②腫塊影呈多變形不均勻回聲；③膽囊壁有浸潤聲像。MSCT和(或)MRI、EUS檢查可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補(bǔ)充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶[2]。關(guān)于創(chuàng)傷性檢查，臨床多采用外科手術(shù)，病理活檢確診。近年來，微創(chuàng)理念蓬勃發(fā)展，腹腔鏡檢查和活檢成為現(xiàn)實，因其創(chuàng)傷小、痛苦少，患者樂于接受，是當(dāng)今診斷早期膽囊癌的最好方法?，F(xiàn)在已成為肝膽外科發(fā)展的趨勢。
近年來，各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用提高了膽囊癌早期診斷率，為患者的外科手術(shù)治療爭取了時間，進(jìn)而改善患者預(yù)后。膽囊癌一經(jīng)明確診斷，根治性手術(shù)是獲得治愈可能的唯一方法,手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的TNM分期[2]。根據(jù)個體化治療原則，術(shù)中、術(shù)后配合化療或放療，可延長晚期膽囊癌患者的生存期。即使如此，外科干預(yù)治療的效果比較局限，膽囊癌的預(yù)后取決于膽囊癌的惡性程度、侵襲力、分期等。膽囊癌為惡性腫瘤居多，總的預(yù)后較差，即使手術(shù)徹底預(yù)后也不容樂觀。
四、遠(yuǎn)離膽囊癌，從預(yù)防膽結(jié)石開始
從膽囊癌發(fā)生機(jī)制來看，我們必須防止膽囊結(jié)石的發(fā)生及其對膽囊壁長久的慢性**，減少膽囊癌的發(fā)生。在目前，早期診斷膽囊癌依然十分困難，治療預(yù)后惡劣的情況下，對于具有高危因素者如不能確認(rèn)膽囊形態(tài)正常，施行預(yù)防性膽囊切除是合理的[1]。
對于膽囊結(jié)石而言，健康的生活方式與合理的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)有一定預(yù)防作用。有效抑制或消除肝膽系成石性因素，保護(hù)肝膽功能是預(yù)防肝膽系結(jié)石復(fù)發(fā)和預(yù)防膽囊癌的關(guān)鍵。
積極祛除可能引起癌變的誘因，對于中年膽石癥患者，尤其女性患者，要定期B超檢查進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎或息肉病變時，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化，及早診斷與治療。值得注意的是，有癥狀的膽結(jié)石或較大的結(jié)石極易發(fā)生癌變，要盡量早行膽囊切除術(shù)。
我們常用“肝膽相照”來形容兩人親密無間，互相扶持。從醫(yī)學(xué)角度講，肝與膽確實是一對“榮辱與共”的器官。二者不但解剖毗鄰關(guān)系密切，而且其生理病理聯(lián)系緊密。從生理上講，肝臟分泌膽汁，然后由肝內(nèi)的膽管樹向下排出，排至膽囊進(jìn)行存儲和濃縮，待機(jī)體需要時再由膽囊將膽汁排泌入腸道幫助消化，這都是肝和膽相互協(xié)作的結(jié)果；從功能上講，肝臟功能不良時會影響膽汁的生成，引起膽紅素代謝障礙和膽汁淤滯，而膽汁淤滯又會反過來影響肝臟功能。肝膽患病，相互影響。只有肝膽無恙，才能相安無事。
參考文獻(xiàn)
[1] 樊大明.膽囊癌伴膽囊結(jié)石35例臨床體會.肝膽胰外科雜志，2012,23（3）:248-249
[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版).中華消化外科雜志, 2015,14(11): 881-890.
[3]袁林.膽囊癌與膽囊結(jié)石的臨床相關(guān)性分析.醫(yī)藥前沿，2015，5（19）:40-41
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