淺談“腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠”
2018-10-14 17:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：房勇
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 腹腔鏡對(duì)于治療CSP具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在某些局限性，如可能存在清除胚胎組織不徹底、子宮切口相對(duì)不容易愈合，且費(fèi)用比較高等情況。
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，英文cesareanscarpregnancy，縮寫CSP，這是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。一般情況下認(rèn)為這是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CSP的發(fā)病率為1/2216～1/1800，且發(fā)病率近年來有升高趨勢(shì)。一旦確診是CSP，需要積極治療，診治原則是早診斷，早終止，早清除，盡可能保留患者的生育能力。在這里，主要是談一下個(gè)人對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療CSP的一些觀點(diǎn)：
一、腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)：
1、可以充分暴露手術(shù)視野，探查盆腹腔情況，鏡下游離并下推膀胱，避免損傷膀胱。對(duì)于外生型的CSP更為適用，對(duì)于大多數(shù)的內(nèi)生型CSP也適用。
2、在切除妊娠組織同時(shí)，可以附帶切除被妊娠組織浸潤(rùn)的瘢痕組織，加固與重建子宮下段，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，降低CSP復(fù)發(fā)及再次妊娠后子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。
3、若術(shù)中出血較多，在處理上相對(duì)比較容易，可快速結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈減少出血或者是直接局部壓迫止血。
腹腔鏡對(duì)于治療CSP具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在某些局限性，如可能存在清除胚胎組織不徹底、子宮切口相對(duì)不容易愈合，且費(fèi)用比較高等情況。
圖片來源：123RF
二、如何預(yù)防和減少術(shù)中出血：
1、術(shù)前可給予米非司酮、甲氨蝶呤等，降低絨毛活性，減少局部血供，減少術(shù)中大出血。
2、術(shù)中切除CSP病灶前，最好是向病灶周圍組織注射垂體后葉素，能夠有效促進(jìn)子宮收縮，減少出血。
3、對(duì)于血β-hCG高、包塊大或鏡下探查病灶周圍血供豐富的情況，切除病灶前，可以是先接扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈。當(dāng)然，也需要根據(jù)手術(shù)中的操作技巧來決定。
4、宮腔內(nèi)事先放置Foley尿管可壓迫止血，但并不作為常規(guī)使用。
三、關(guān)于手術(shù)中的幾個(gè)要點(diǎn)：
1、術(shù)中需要留置尿管，第一穿刺孔需距離瘢痕3～5cm以上，目的是為了盡量擴(kuò)大手術(shù)視野，容易操作；另外，若是有盆腹腔粘連的情況下，可以有效地避免損傷膀胱。
2、打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，這個(gè)動(dòng)作是比較重要的。若是有明顯的粘連情況，可以于子宮下段及膀胱宮頸間隙處注入垂體后葉素的生理鹽水稀釋液（垂體后葉素12U，生理鹽水60mL），充分暴露子宮下段及反折腹膜。
3、單極電鉤梭形橫向切開膨大的瘢痕妊娠處，直達(dá)宮腔，需要徹底清除妊娠組織，尤其是絨毛組織盡量完整取出。
4、充分修剪瘢痕組織，但范圍也不要過大，一般在5cm左右就可以，以免不容易縫合，用1號(hào)薇喬線荷包縫合兩側(cè)角，雙層縫合子宮漿肌層。
四、手術(shù)前后還需要注意的幾個(gè)問題：
1、手術(shù)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技術(shù)嫻熟的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師操作。最好是副主任醫(yī)師及以上職稱者。
2、術(shù)前需要常規(guī)備血。
3、在術(shù)前談話中，一定要想患者及其家屬說明，術(shù)中可能出現(xiàn)無法控制的大出血，需要術(shù)中及時(shí)轉(zhuǎn)開腹，必要時(shí)切除子宮。
4、術(shù)前及術(shù)后第2天需要復(fù)查血β-hCG，以后每周復(fù)查血β-hCG，一般術(shù)后3～4周血β-hCG轉(zhuǎn)為陰性，方為最終治愈。
一、腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)：
1、可以充分暴露手術(shù)視野，探查盆腹腔情況，鏡下游離并下推膀胱，避免損傷膀胱。對(duì)于外生型的CSP更為適用，對(duì)于大多數(shù)的內(nèi)生型CSP也適用。
2、在切除妊娠組織同時(shí)，可以附帶切除被妊娠組織浸潤(rùn)的瘢痕組織，加固與重建子宮下段，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，降低CSP復(fù)發(fā)及再次妊娠后子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。
3、若術(shù)中出血較多，在處理上相對(duì)比較容易，可快速結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈減少出血或者是直接局部壓迫止血。
腹腔鏡對(duì)于治療CSP具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在某些局限性，如可能存在清除胚胎組織不徹底、子宮切口相對(duì)不容易愈合，且費(fèi)用比較高等情況。
圖片來源：123RF
1、術(shù)前可給予米非司酮、甲氨蝶呤等，降低絨毛活性，減少局部血供，減少術(shù)中大出血。
2、術(shù)中切除CSP病灶前，最好是向病灶周圍組織注射垂體后葉素，能夠有效促進(jìn)子宮收縮，減少出血。
3、對(duì)于血β-hCG高、包塊大或鏡下探查病灶周圍血供豐富的情況，切除病灶前，可以是先接扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈。當(dāng)然，也需要根據(jù)手術(shù)中的操作技巧來決定。
4、宮腔內(nèi)事先放置Foley尿管可壓迫止血，但并不作為常規(guī)使用。
三、關(guān)于手術(shù)中的幾個(gè)要點(diǎn)：
1、術(shù)中需要留置尿管，第一穿刺孔需距離瘢痕3～5cm以上，目的是為了盡量擴(kuò)大手術(shù)視野，容易操作；另外，若是有盆腹腔粘連的情況下，可以有效地避免損傷膀胱。
2、打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，這個(gè)動(dòng)作是比較重要的。若是有明顯的粘連情況，可以于子宮下段及膀胱宮頸間隙處注入垂體后葉素的生理鹽水稀釋液（垂體后葉素12U，生理鹽水60mL），充分暴露子宮下段及反折腹膜。
3、單極電鉤梭形橫向切開膨大的瘢痕妊娠處，直達(dá)宮腔，需要徹底清除妊娠組織，尤其是絨毛組織盡量完整取出。
4、充分修剪瘢痕組織，但范圍也不要過大，一般在5cm左右就可以，以免不容易縫合，用1號(hào)薇喬線荷包縫合兩側(cè)角，雙層縫合子宮漿肌層。
四、手術(shù)前后還需要注意的幾個(gè)問題：
1、手術(shù)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技術(shù)嫻熟的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師操作。最好是副主任醫(yī)師及以上職稱者。
2、術(shù)前需要常規(guī)備血。
3、在術(shù)前談話中，一定要想患者及其家屬說明，術(shù)中可能出現(xiàn)無法控制的大出血，需要術(shù)中及時(shí)轉(zhuǎn)開腹，必要時(shí)切除子宮。
4、術(shù)前及術(shù)后第2天需要復(fù)查血β-hCG，以后每周復(fù)查血β-hCG，一般術(shù)后3～4周血β-hCG轉(zhuǎn)為陰性，方為最終治愈。
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