臨床思考：沉默殺手：無癥狀高血壓病藏隱患
2018-10-14 09:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 高血壓在主動脈夾層形成中的作用是不容置疑的，約80％的主動脈夾層患者合并有高血壓。急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮此癥。
今年10月8日是第二十一個全國高血壓日，主題是：知曉您的血壓。再次為公眾強調(diào)了高血壓這個“沉默殺手”不為人知的一面。多年來的高血壓流行病學(xué)資料告訴我們：要發(fā)現(xiàn)高血壓引起的隱患，必須從認(rèn)知高血壓開始。
病例分享
患者，男，42歲，公務(wù)員
主訴：持續(xù)胸痛3小時。
現(xiàn)病史：于3小時前突然出現(xiàn)胸痛，較劇烈，難以忍受，胸部疼痛范圍較廣，且向后背放射，呈持續(xù)性發(fā)作，伴出汗，無窒息瀕死感，病后在當(dāng)?shù)胤谩靶耐炊ā敝委煙o效，急用車轉(zhuǎn)送入院。發(fā)病以來，無劇烈活動史，未進(jìn)食物，未排二便。
既往史：有高血壓數(shù)年。平素未規(guī)律服用降壓藥物。曾多次在當(dāng)?shù)卦\所測血壓，約在160-170/100-110mmHg之間，因無癥狀，未引起重視。否認(rèn)冠心病、糖尿病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無外傷手術(shù)史及藥物過敏史，無輸血史。
個人史：生于原籍，大學(xué)畢業(yè)后分配**機關(guān)任公務(wù)員，生活較規(guī)律，27歲結(jié)婚，配偶健康，婚后育1子，健康。
家族史：父母健在，其父親有高血壓、冠心病史，其家族成員中弟弟和1個姐姐有高血壓史。余無其它病史記述。
入院查體：T36.5℃P90次/分R25次/分BP170/100mmHg,急性病容，痛苦表情，呻吟，車推送入院，查體欠合作，全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸無異常。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱。兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第四肋間鎖骨中線上，無彌散，心前區(qū)無震顫，心界叩診正常，心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，脊柱無壓痛及叩擊痛，四肢活動自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：血常規(guī)+CRPWBC：6.50×10^9/L,N;60.8%,L:32.8%.PLT116×10^9/L；CRP為3.5mg／l；尿、便常規(guī)未檢；胸片：心外形及雙肺未見明顯異常；心電圖示竇性心竇過速，繼發(fā)ST-T改變，未見ST段升高及異常Q波。
患者入院后給予限制活動、吸氧、降壓等積極搶救治療，病情趨于穩(wěn)定后完善檢查，腹部磁共振提示降主動脈夾層（DeBakeyIII型）。請心外會診，轉(zhuǎn)心外科治療。
討論
一、高血壓在主動脈夾層中的作用毋容置疑
主動脈夾層是一種危險的高死亡率疾病，在我國的發(fā)病有逐年增高之勢。病因至今未明。高血壓在主動脈夾層形成中的作用是不容置疑的，約80％的主動脈夾層患者合并有高血壓。急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮此癥。胸痛常被考慮為急性心肌梗塞，但心肌梗塞時胸痛開始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，用止痛藥可收效，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側(cè)脈搏不等，以上各點足資鑒別。
主動脈夾層的治療，主要是防止主動脈夾層的擴展，因為其致命的并發(fā)癥并非是夾層擴展本身，而是夾層擴展所造成的后果。內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重兩個方面：
①降低收縮壓；
②降低左室射血速度。
值得注意的是，內(nèi)科治療在急性主動脈夾層的治療中雖占有重要地位，但不能代替或完全代替外科手術(shù)療法。外科手術(shù)的準(zhǔn)確時間有些爭論，一般認(rèn)為凡符合外科手術(shù)適應(yīng)癥者，應(yīng)盡快手術(shù)，以防止夾層繼續(xù)擴展，導(dǎo)致更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。
二、怎樣解除高血壓這個沉默殺手的隱患？
《中國心血管病報告》顯示，全國高血壓患者大約2.7億，每年與高血壓有關(guān)的死亡人數(shù)達(dá)200萬例。目前我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。近年來，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率雖然有了明顯的提高，2012年患病率為25.2%，高血壓的知曉率為46.5%、治療率為41.1%、控制率為13.8%，截止到2015年則分別為27.6%、51.5%、46.1%和16.9%，但總體上仍處于較低水平。所以，我國高血壓的防控形勢依然任重道遠(yuǎn)。
1.加強宣傳，提高認(rèn)識：
高血壓癥狀的有無與其并發(fā)癥無關(guān)，與患者自身調(diào)節(jié)相關(guān)。高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡。只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。一定要讓人們走出高血壓認(rèn)識與治療誤區(qū)。一旦確診是高血壓，原則上要長期終身服藥，不主張高血壓的病人在中途停藥，即便是血壓病人自己覺得正常了，也要在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測下，合理調(diào)整用藥，避免自行停藥和血壓過分波動，出現(xiàn)意外并發(fā)癥的發(fā)生。
2.加強教育，改善生活方式：
限鹽飲食、戒煙限酒、適當(dāng)鍛煉、保持心理平衡。
3.詢問病史，注意家族遺傳背景：大量流行病學(xué)資料已經(jīng)證明：
家族性高血壓病史是診斷高血壓病的不可忽視的因素。
4.監(jiān)測血壓，防止誤診誤治：
注意兩側(cè)肢體同時測量，主動脈夾層常可引起遠(yuǎn)端肢體血流減少，導(dǎo)致四肢血壓差別較大。若測量的肢體是夾層受累一側(cè)，將會誤診為低血壓，從而導(dǎo)致誤診和錯誤治療。要謹(jǐn)防白大衣高血壓，指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場）時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升。臨床上應(yīng)區(qū)別對待。
5.開拓視野，多學(xué)一些心腦血管疾病評估知識：
在評價心血管疾病的危險系數(shù)方面，有很多評分系統(tǒng)。學(xué)會應(yīng)用這些評分系統(tǒng)，可以很好地評估疾病的風(fēng)險，判斷患者的預(yù)后，甚至可以幫助選擇治療策略。
6.在治療上，要掌握治療高血壓病的五大理念
2017國家基層高血壓防治管理指南反復(fù)強調(diào)以下五個高血壓治療的理念：
6.1“降壓是硬道理”：
早降壓早獲益、長期降壓長期獲益、降壓達(dá)標(biāo)將高血壓患者的危險程度降到低使獲益大。
6.2降壓藥的用藥原則：
從小劑量開始、優(yōu)先應(yīng)用長效制劑、聯(lián)合用藥以及個體化。
6.3降壓治療要達(dá)標(biāo)，血壓控制的目標(biāo)：
一般高血壓<140/90mmHg;老年人高血壓<150/90mmHg，如耐受<140/90mmHg。
6.4常用降壓藥：
鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑及固定復(fù)方制劑，均可用于高血壓初始和維持治療，但各有其特點和適應(yīng)癥。
6.5高血壓患者應(yīng)長期治療和定期隨訪。
參考文獻(xiàn)
[1]國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目—國家基層高血壓防治管理指南2017.
[2]孫立忠.主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識.中華胸心血管外科雜志.2017,33(11):641-654.
病例分享
患者，男，42歲，公務(wù)員
主訴：持續(xù)胸痛3小時。
現(xiàn)病史：于3小時前突然出現(xiàn)胸痛，較劇烈，難以忍受，胸部疼痛范圍較廣，且向后背放射，呈持續(xù)性發(fā)作，伴出汗，無窒息瀕死感，病后在當(dāng)?shù)胤谩靶耐炊ā敝委煙o效，急用車轉(zhuǎn)送入院。發(fā)病以來，無劇烈活動史，未進(jìn)食物，未排二便。
既往史：有高血壓數(shù)年。平素未規(guī)律服用降壓藥物。曾多次在當(dāng)?shù)卦\所測血壓，約在160-170/100-110mmHg之間，因無癥狀，未引起重視。否認(rèn)冠心病、糖尿病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無外傷手術(shù)史及藥物過敏史，無輸血史。
個人史：生于原籍，大學(xué)畢業(yè)后分配**機關(guān)任公務(wù)員，生活較規(guī)律，27歲結(jié)婚，配偶健康，婚后育1子，健康。
家族史：父母健在，其父親有高血壓、冠心病史，其家族成員中弟弟和1個姐姐有高血壓史。余無其它病史記述。
入院查體：T36.5℃P90次/分R25次/分BP170/100mmHg,急性病容，痛苦表情，呻吟，車推送入院，查體欠合作，全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸無異常。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱。兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第四肋間鎖骨中線上，無彌散，心前區(qū)無震顫，心界叩診正常，心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，脊柱無壓痛及叩擊痛，四肢活動自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：血常規(guī)+CRPWBC：6.50×10^9/L,N;60.8%,L:32.8%.PLT116×10^9/L；CRP為3.5mg／l；尿、便常規(guī)未檢；胸片：心外形及雙肺未見明顯異常；心電圖示竇性心竇過速，繼發(fā)ST-T改變，未見ST段升高及異常Q波。
患者入院后給予限制活動、吸氧、降壓等積極搶救治療，病情趨于穩(wěn)定后完善檢查，腹部磁共振提示降主動脈夾層（DeBakeyIII型）。請心外會診，轉(zhuǎn)心外科治療。
討論
一、高血壓在主動脈夾層中的作用毋容置疑
主動脈夾層是一種危險的高死亡率疾病，在我國的發(fā)病有逐年增高之勢。病因至今未明。高血壓在主動脈夾層形成中的作用是不容置疑的，約80％的主動脈夾層患者合并有高血壓。急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮此癥。胸痛常被考慮為急性心肌梗塞，但心肌梗塞時胸痛開始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，用止痛藥可收效，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側(cè)脈搏不等，以上各點足資鑒別。
主動脈夾層的治療，主要是防止主動脈夾層的擴展，因為其致命的并發(fā)癥并非是夾層擴展本身，而是夾層擴展所造成的后果。內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重兩個方面：
①降低收縮壓；
②降低左室射血速度。
值得注意的是，內(nèi)科治療在急性主動脈夾層的治療中雖占有重要地位，但不能代替或完全代替外科手術(shù)療法。外科手術(shù)的準(zhǔn)確時間有些爭論，一般認(rèn)為凡符合外科手術(shù)適應(yīng)癥者，應(yīng)盡快手術(shù)，以防止夾層繼續(xù)擴展，導(dǎo)致更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。
二、怎樣解除高血壓這個沉默殺手的隱患？
《中國心血管病報告》顯示，全國高血壓患者大約2.7億，每年與高血壓有關(guān)的死亡人數(shù)達(dá)200萬例。目前我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。近年來，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率雖然有了明顯的提高，2012年患病率為25.2%，高血壓的知曉率為46.5%、治療率為41.1%、控制率為13.8%，截止到2015年則分別為27.6%、51.5%、46.1%和16.9%，但總體上仍處于較低水平。所以，我國高血壓的防控形勢依然任重道遠(yuǎn)。
1.加強宣傳，提高認(rèn)識：
高血壓癥狀的有無與其并發(fā)癥無關(guān)，與患者自身調(diào)節(jié)相關(guān)。高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡。只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。一定要讓人們走出高血壓認(rèn)識與治療誤區(qū)。一旦確診是高血壓，原則上要長期終身服藥，不主張高血壓的病人在中途停藥，即便是血壓病人自己覺得正常了，也要在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測下，合理調(diào)整用藥，避免自行停藥和血壓過分波動，出現(xiàn)意外并發(fā)癥的發(fā)生。
2.加強教育，改善生活方式：
限鹽飲食、戒煙限酒、適當(dāng)鍛煉、保持心理平衡。
3.詢問病史，注意家族遺傳背景：大量流行病學(xué)資料已經(jīng)證明：
家族性高血壓病史是診斷高血壓病的不可忽視的因素。
4.監(jiān)測血壓，防止誤診誤治：
注意兩側(cè)肢體同時測量，主動脈夾層常可引起遠(yuǎn)端肢體血流減少，導(dǎo)致四肢血壓差別較大。若測量的肢體是夾層受累一側(cè)，將會誤診為低血壓，從而導(dǎo)致誤診和錯誤治療。要謹(jǐn)防白大衣高血壓，指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場）時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升。臨床上應(yīng)區(qū)別對待。
5.開拓視野，多學(xué)一些心腦血管疾病評估知識：
在評價心血管疾病的危險系數(shù)方面，有很多評分系統(tǒng)。學(xué)會應(yīng)用這些評分系統(tǒng)，可以很好地評估疾病的風(fēng)險，判斷患者的預(yù)后，甚至可以幫助選擇治療策略。
6.在治療上，要掌握治療高血壓病的五大理念
2017國家基層高血壓防治管理指南反復(fù)強調(diào)以下五個高血壓治療的理念：
6.1“降壓是硬道理”：
早降壓早獲益、長期降壓長期獲益、降壓達(dá)標(biāo)將高血壓患者的危險程度降到低使獲益大。
6.2降壓藥的用藥原則：
從小劑量開始、優(yōu)先應(yīng)用長效制劑、聯(lián)合用藥以及個體化。
6.3降壓治療要達(dá)標(biāo)，血壓控制的目標(biāo)：
一般高血壓<140/90mmHg;老年人高血壓<150/90mmHg，如耐受<140/90mmHg。
6.4常用降壓藥：
鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑及固定復(fù)方制劑，均可用于高血壓初始和維持治療，但各有其特點和適應(yīng)癥。
6.5高血壓患者應(yīng)長期治療和定期隨訪。
參考文獻(xiàn)
[1]國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目—國家基層高血壓防治管理指南2017.
[2]孫立忠.主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識.中華胸心血管外科雜志.2017,33(11):641-654.
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