床旁急診彩超在主動脈夾層診斷中的臨床價值
2018-05-14 15:32
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來源：愛愛醫(yī)
作者：點(diǎn)*管
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種極為嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。主動脈夾層起病急驟、病情兇險、死亡率高，而且早期不易確診，尤其是與不典型急性心肌梗死及急性胰腺炎等病的鑒別診斷較困難
主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種極為嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。主動脈夾層起病急驟、病情兇險、死亡率高，而且早期不易確診，尤其是與不典型急性心肌梗死及急性胰腺炎等病的鑒別診斷較困難，確診主要依靠影像學(xué)，包括胸片、主動脈造影、CT、MRI及超聲心動圖等。急診彩超對AD的診斷有一定幫助，而且能早期在床邊進(jìn)行，結(jié)合心電圖、心肌酶學(xué)改變，可迅速做出診斷，具有安全、快捷、無創(chuàng)、省時的優(yōu)點(diǎn) ,對指導(dǎo)診療具有重要意義。
1、資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2012年5月至2013年7月間經(jīng)床邊急診彩超確診的患者7例，男6例，女1例，年齡36-69歲。臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛、腹痛6例，出現(xiàn)血壓下降、暈迷等休克表現(xiàn)的1例，其中5例患者有明確的高血壓史。
動脈夾層分型標(biāo)準(zhǔn)：DeBakey分型法（圖1）根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型[1]：
Debakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈近端，夾層可累及升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈及分支，亦可累及冠狀動脈及主動脈瓣；
Debakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈近端，夾層局限于升主動脈，亦可累及冠狀動脈及主動脈瓣；
1.2 檢查方法
我院超聲科使用的是邁瑞公司生產(chǎn)的M7 series便攜式急診床旁彩超儀（圖2），探頭頻率為2-5MHz，患者均采取平臥或左側(cè)臥位。先經(jīng)心臟常規(guī)系列切面探查，測量心腔大小及瓣膜功能等，然后經(jīng)胸骨旁、胸骨上窩、劍突下及腹部進(jìn)行仔細(xì)全面多切面連續(xù)掃查，觀察主動脈及其分支的管腔和內(nèi)膜改變，仔細(xì)尋找撕裂的內(nèi)膜范圍及腔內(nèi)血栓形成情況，并注意瓣膜情況。用彩色多普勒和脈沖多普勒觀察真腔和假腔中的血流充填情況、血流速度及有無異常血流束，尋找夾層的破口，檢查各瓣膜返流情況。觀察心包、胸腔及腹腔有無積液。
2、結(jié)果
3、討論
主動脈夾層是一種臨床上比較少見的急性血管性危重疾病，其發(fā)生主要與高血壓、高脂血癥、動脈硬化癥、馬凡綜合癥、先天性心血管畸形等有關(guān)。目前隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段的改善，其診斷率在逐年上升。主動脈夾層病情發(fā)展迅速，癥狀與體征常不相符[2]，且由于人們對該病缺乏足夠認(rèn)識，如不及時診治，其死亡率極高。目前 3D-CT對其有十分理想的診斷準(zhǔn)確率，但 3D-CT 價格昂貴，有輻射性，而且夜間不能檢查，導(dǎo)致較多患者無法作出明確的診斷，延誤醫(yī)治。隨著對該病的認(rèn)識加深，影像檢查技術(shù)不斷發(fā)展，床邊急診彩超已能敏感顯示剝離的內(nèi)膜及其運(yùn)動和血流改變，對主動脈夾層的診斷起著重要的作用，使大部分患者得到早期診斷、早期治療，生存率有了提高。
主動脈夾層是由主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成血腫，造成主動脈壁內(nèi)膜撕裂。夾層剝離常發(fā)生于升主動脈，因為此處血管經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動脈弓遠(yuǎn)端壓力則逐漸減輕。床邊急診彩超對于夾層的診斷準(zhǔn)確率越來越高，主要尤其自身特點(diǎn)決定：（1）彩色多普勒超聲的扇掃顯示心血管系統(tǒng)清晰，是心血管疾病的首選檢查方法。主動脈夾層中如果動脈中層環(huán)形剝離，橫切面可見“雙環(huán)”高回聲，中間為剝離形成的假腔?？v切面顯示雙層管壁，兩層之間的剝離假腔不均勻。如果動脈壁為部分剝離，則在橫切面和縱切面均顯示一側(cè)動脈壁分離呈雙層，隨血流擺動；（2）可以顯示主動脈夾層真假腔的異常血流，真腔血流速度快，假腔血流速度慢。假腔內(nèi)的血流信號方向與主動脈管腔內(nèi)的血流信號方向相反，且真腔內(nèi)彩色鮮明，假腔內(nèi)彩色暗淡。如有附壁血栓充填，則無血流通過；（3）部分患者伴有主動脈輕度返流；（4）頻譜多普勒顯示低速低阻頻譜。除此之外，彩色多普勒超聲可顯示部分主動脈夾層的破口，收縮期主動脈管腔的血流經(jīng)破口流入主動脈中層，而舒張期主動脈中層的血流經(jīng)破口返回主動脈管腔，形成雙相的往返血流。
需要注意的是：如果臨床醫(yī)生懷疑為主動脈夾層，不論發(fā)生部位在哪一段，都應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)的掃查。彩色多普勒超聲超聲對于升主動脈、主動脈弓腹主動脈的夾層動脈瘤顯示率較高，但是對降主動脈夾層動脈瘤檢出率不高，可能是超聲檢查時受角度或加壓探頭等操作因素影響，致使管腔內(nèi)出現(xiàn)其他管壁的重疊偽像而疑似主動脈夾層或漏診，另外對于胸主動脈夾層受到聲窗影響顯示結(jié)果不佳，也容易導(dǎo)致漏診，應(yīng)該結(jié)合其他影像學(xué)檢查共同作出診斷。
床邊急診彩超對診斷主動脈夾層具有重要意義，它能明確主動脈夾層剝離的發(fā)生部位、累及范圍、大小、形態(tài)、真假腔的血流速度以及有無血栓形成、心臟血流動力學(xué)改變，同時具有方便及時、安全無創(chuàng)、診斷迅速、可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，在臨床對于主動脈夾層的診斷和治療中發(fā)揮了重要作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]王一鏜.急診醫(yī)學(xué)［M］.2 版，北京：學(xué)苑出版社，2003：392.
[2]董平檢，王可，李志娟，等. 36 例主動脈夾層早期診斷及誤診分析 ［J］. 中國分子心臟病學(xué)雜志，2007，7 1）：12－14.
1、資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2012年5月至2013年7月間經(jīng)床邊急診彩超確診的患者7例，男6例，女1例，年齡36-69歲。臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛、腹痛6例，出現(xiàn)血壓下降、暈迷等休克表現(xiàn)的1例，其中5例患者有明確的高血壓史。
動脈夾層分型標(biāo)準(zhǔn)：DeBakey分型法（圖1）根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型[1]：
Debakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈近端，夾層可累及升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈及分支，亦可累及冠狀動脈及主動脈瓣；
Debakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈近端，夾層局限于升主動脈，亦可累及冠狀動脈及主動脈瓣；
Debakey III型：內(nèi)膜破口位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，夾層常向下擴(kuò)展至胸降主動脈或腹主動脈，夾層累及胸降主動脈（膈肌以上）為Ⅲa 型，累及胸降主動脈、腹主動脈甚至髂動脈為Ⅲb 型。
圖1：Debakey分型法簡單圖示
我院超聲科使用的是邁瑞公司生產(chǎn)的M7 series便攜式急診床旁彩超儀（圖2），探頭頻率為2-5MHz，患者均采取平臥或左側(cè)臥位。先經(jīng)心臟常規(guī)系列切面探查，測量心腔大小及瓣膜功能等，然后經(jīng)胸骨旁、胸骨上窩、劍突下及腹部進(jìn)行仔細(xì)全面多切面連續(xù)掃查，觀察主動脈及其分支的管腔和內(nèi)膜改變，仔細(xì)尋找撕裂的內(nèi)膜范圍及腔內(nèi)血栓形成情況，并注意瓣膜情況。用彩色多普勒和脈沖多普勒觀察真腔和假腔中的血流充填情況、血流速度及有無異常血流束，尋找夾層的破口，檢查各瓣膜返流情況。觀察心包、胸腔及腹腔有無積液。
圖2：邁瑞M7 series便攜式急診床旁彩超儀
2、結(jié)果
床邊急診彩超診斷的8例患者中，DebakeyI 型3例（圖3），II型2例，III型2例（圖4），1例因病人較胖及氣體干擾等因素，診斷為擴(kuò)張，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)為Ⅲa 型。
圖3：腹主動脈明顯增寬，內(nèi)可見撕裂內(nèi)膜回聲聲像圖
圖4：降主動脈內(nèi)見撕裂內(nèi)膜回聲聲像圖及血流情況
主動脈夾層是一種臨床上比較少見的急性血管性危重疾病，其發(fā)生主要與高血壓、高脂血癥、動脈硬化癥、馬凡綜合癥、先天性心血管畸形等有關(guān)。目前隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段的改善，其診斷率在逐年上升。主動脈夾層病情發(fā)展迅速，癥狀與體征常不相符[2]，且由于人們對該病缺乏足夠認(rèn)識，如不及時診治，其死亡率極高。目前 3D-CT對其有十分理想的診斷準(zhǔn)確率，但 3D-CT 價格昂貴，有輻射性，而且夜間不能檢查，導(dǎo)致較多患者無法作出明確的診斷，延誤醫(yī)治。隨著對該病的認(rèn)識加深，影像檢查技術(shù)不斷發(fā)展，床邊急診彩超已能敏感顯示剝離的內(nèi)膜及其運(yùn)動和血流改變，對主動脈夾層的診斷起著重要的作用，使大部分患者得到早期診斷、早期治療，生存率有了提高。
主動脈夾層是由主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成血腫，造成主動脈壁內(nèi)膜撕裂。夾層剝離常發(fā)生于升主動脈，因為此處血管經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動脈弓遠(yuǎn)端壓力則逐漸減輕。床邊急診彩超對于夾層的診斷準(zhǔn)確率越來越高，主要尤其自身特點(diǎn)決定：（1）彩色多普勒超聲的扇掃顯示心血管系統(tǒng)清晰，是心血管疾病的首選檢查方法。主動脈夾層中如果動脈中層環(huán)形剝離，橫切面可見“雙環(huán)”高回聲，中間為剝離形成的假腔?？v切面顯示雙層管壁，兩層之間的剝離假腔不均勻。如果動脈壁為部分剝離，則在橫切面和縱切面均顯示一側(cè)動脈壁分離呈雙層，隨血流擺動；（2）可以顯示主動脈夾層真假腔的異常血流，真腔血流速度快，假腔血流速度慢。假腔內(nèi)的血流信號方向與主動脈管腔內(nèi)的血流信號方向相反，且真腔內(nèi)彩色鮮明，假腔內(nèi)彩色暗淡。如有附壁血栓充填，則無血流通過；（3）部分患者伴有主動脈輕度返流；（4）頻譜多普勒顯示低速低阻頻譜。除此之外，彩色多普勒超聲可顯示部分主動脈夾層的破口，收縮期主動脈管腔的血流經(jīng)破口流入主動脈中層，而舒張期主動脈中層的血流經(jīng)破口返回主動脈管腔，形成雙相的往返血流。
需要注意的是：如果臨床醫(yī)生懷疑為主動脈夾層，不論發(fā)生部位在哪一段，都應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)的掃查。彩色多普勒超聲超聲對于升主動脈、主動脈弓腹主動脈的夾層動脈瘤顯示率較高，但是對降主動脈夾層動脈瘤檢出率不高，可能是超聲檢查時受角度或加壓探頭等操作因素影響，致使管腔內(nèi)出現(xiàn)其他管壁的重疊偽像而疑似主動脈夾層或漏診，另外對于胸主動脈夾層受到聲窗影響顯示結(jié)果不佳，也容易導(dǎo)致漏診，應(yīng)該結(jié)合其他影像學(xué)檢查共同作出診斷。
床邊急診彩超對診斷主動脈夾層具有重要意義，它能明確主動脈夾層剝離的發(fā)生部位、累及范圍、大小、形態(tài)、真假腔的血流速度以及有無血栓形成、心臟血流動力學(xué)改變，同時具有方便及時、安全無創(chuàng)、診斷迅速、可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，在臨床對于主動脈夾層的診斷和治療中發(fā)揮了重要作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]王一鏜.急診醫(yī)學(xué)［M］.2 版，北京：學(xué)苑出版社，2003：392.
[2]董平檢，王可，李志娟，等. 36 例主動脈夾層早期診斷及誤診分析 ［J］. 中國分子心臟病學(xué)雜志，2007，7 1）：12－14.
作者：湖北省漢川市新人民醫(yī)院超聲科 嚴(yán)琪
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