動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）是急性卒中事件，對神經系統(tǒng)及全身多個系統(tǒng)均有損害。鑒于出血本身和早期再出血、腦積水的風險將產生重要影響，SAH 患者通常于監(jiān)護室經多學科合作（神經重癥監(jiān)護、神經外科、神經內科、神經介入放射學以及神經麻醉學）救治。

    目前對aSAH 患者管理的相關指南，多關注于危險因素、預防、自然史以及再出血的預防，對患者的重癥監(jiān)護管理方面涉及較少。為此，美國神經重癥學會組織了國際化的多學科共識會議，通過GRADE 系統(tǒng)對文獻的回顧，由評審組進行公正的評論。該指南不僅強調數據資料的質量，同時也強調臨床實踐的可操作性，著重為臨床醫(yī)生提供對aSAH 患者日常管理中所面臨問題的指導和建議。

    一 積極監(jiān)測和干預遲發(fā)性腦缺血

    什么是遲發(fā)性腦缺血（DCI）？ 遲發(fā)性神經功能惡化（DIND） 的病因是什么？ 什么是血管痙攣？aSAH 臨床研究應采用何種結局評價方式？

    遲發(fā)性神經功能惡化（DIND）包括臨床上可判斷到的aSAH 患者初步穩(wěn)定后的神經系統(tǒng)惡化，但不包括動脈瘤再次破裂后進一步出血所致的惡化。血管痙攣定義為由影像學檢查或超聲發(fā)現的aSAH 后的動脈狹窄。血管狹窄導致腦血流量和氧供減少，可能引起腦缺血或梗死。

    DCI是一個寬泛的概念，適用于任何由長時間缺血（超過1 h）導致的神經功能惡化（如偏癱、失語、意識障礙），且不能尤其他影像學、電生理或化驗結果顯示的異常情況來解釋。

    SAH后常發(fā)生DIND，常見原因包括DCI、腦積水、腦水腫、發(fā)熱、抽搐和電解質紊亂。雖然目前難以確定特定患者在特定時間點最容易產生哪種情況，但這些潛在的不良事件可能對死亡率和長期的預后有著重要影響。

    二 推薦干預方法

    ★ DSA 是診斷大動脈血管痙攣的“金標準”（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ TCD 監(jiān)測大動脈血管痙攣的敏感性差別較大。一般認為平均血流速度<120 cm/s 提示無血管痙攣，>200 cm/s 和（或）MCA/ICA 比值>6 存在血管痙攣（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 高質量的CTA 可以用于篩查血管痙攣，從而減少DSA 的使用（低質量證據，弱推薦）；
    ★ CTP 的MTT>6.4 s 和CTA 異?？梢灶A測DCI（低質量證據，弱推薦）；
    ★ 腦電圖、腦組織氧合（PbtO2）、CMD 等可以用于DCI 生理學監(jiān)測。監(jiān)測結果的分析應當考慮生理學數據的局限性。目前尚不清楚這些結果的單獨分析和作為多模式監(jiān)測下的一部分的價值（低質量證據，弱推薦）。

    三 推薦干預時機

    ★ 高?；颊呷绻R床高度提示DCI，CTA/CTP 或者DSA 已經發(fā)現血管痙攣或者DCI，就應該啟動藥物治療（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 不明原因的神經功能惡化，如果擬行血管內治療，應該盡早DSA 檢查（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 鎮(zhèn)靜或者分級不良的aSAH 者，往往難以發(fā)現臨床惡化，這時可以選擇TCD、持續(xù)腦電圖、PbtO2 和（或）CMD 監(jiān)測血管痙攣和DCI（低質量證據，弱推薦）；
    ★ 選擇性進行CTP/CTA 或DSA 可以提供額外的信息（低質量證據，弱推薦）。

    四 血管內治療

    什么是DCI 患者的血管內治療，應何時進行？

    定義血管內治療的最佳時機和方法是復雜的。理想情況下， 血管內介入治療應在永久性缺血損傷前完成，此時患者僅有相關的血管痙攣，并應使用有創(chuàng)性和風險最低的治療方法。

    指南推薦
    ★ 常規(guī)預防性使用血管成形術（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 血管痙攣相關DCI 者可以動脈內給予血管擴張藥物和（或）血管成形術（中質量證據， 強烈推薦）；
    ★ 對于存在缺血癥狀而無法耐受內科治療者，可以選擇血管內治療，但是目前還不清楚其時機和必要條件。確切的治療時機是受多種因素影響的，如血液動力學治療效果、患者耐受能力、既往血管狹窄證據以及患者或家屬意愿（中質量證據，強烈推薦）。

    五 血液動力學管理

    DCI 治療中，高容量治療與等容量相比似乎不能提供任何獲益。前瞻性觀察性研究提示，升壓治療患者偶測血壓（CBP）的升高并不依賴容量狀態(tài)。高容量治療因血液稀釋可導致CBP 上升，歸咎于動脈血氧含量下降、腦整體氧供減少。此外，容量治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高。

    升壓治療最常用的藥物有苯福林和去甲腎上腺素，少部分應用多巴胺。目標血壓的定義有兩種方法。大約有一半人采用預定值而另一些人根據基線血壓的增長率。血壓目標應根據每個患者對血壓升高初始反應進一步調整。在實現目標血壓需要非常高劑量的升壓藥物的情況下，垂體加壓素被認為非常有用，尼莫地平的降壓效果也被關注。

    1.血容量
    （1）維持正常血容量，而不是誘導高血容量（中質量證據，強烈推薦）；（2）其他治療措施實施前，可以考慮輸入鹽水以增加缺血區(qū)域的腦血容量（中質量證據，弱推薦）。

    2.血壓
    （1）臨床懷疑DCI 者，應該進行誘導性高血壓試驗（中質量證據，強烈推薦）；（2）選擇何種血管升壓藥物應該基于該藥物的藥理學特性（中質量證據，強烈推薦）；（3）誘導性高血壓試驗應當遵循逐漸升高的原則，同時評估不同微管相關蛋白質水平的神經功能，以選擇合理的血壓水平（低質量證據，強烈推薦）。如果使用尼莫地平過程中出現低血壓，應該調整用藥的時間間隔，降低使用劑量；如果出現持續(xù)性低血壓應該停止使用尼莫地平（低質量證據，強烈推薦）。

    3.藥物干預
    （1）β2 受體激動劑如多巴酚丁胺可以降低平均動脈壓（MAP），這時需要增加升壓藥物的劑量（高質量證據，強烈推薦）；（2）如果升壓治療不能改善DCI，可考慮試驗性使用正性肌力藥（低質量證據，強烈推薦）；（3）機械性增加心輸出量和動脈血流量（如主動脈球囊反搏）也是有效的（低質量證據，弱推薦）。

    4.血液稀釋
    除非合并紅細胞增多癥，否則不推薦進行血液稀釋治療（中質量證據，強烈推薦）。

    5.動脈瘤未處理
    （1）如果未處理的動脈瘤非此次aSAH 的責任動脈瘤，它并不影響患者的血液動力學管理（中質量證據，強烈推薦）；（2）未處理動脈瘤合并DCI 時，可以考慮謹慎升壓治療改善腦灌注，但要平衡風險和利益（低質量證據，強烈推薦）。

    六 預防再出血，合理制定抗纖溶策略

    對于等待處理破裂動脈瘤期間的患者，有無減少再出血發(fā)生的醫(yī)療措施？對于這些患者，有沒有正在研究中的可減少再出血發(fā)生的方法？嚴格降壓措施能否降低這些患者的再出血風險？

    大量研究表明，抗纖溶治療可顯著降低急性期再出血風險，但不能降低3 個月內死亡或嚴重殘疾比例，再出血減少帶來的獲益被抗纖溶治療造成的腦缺血所抵消。

    指南推薦
    ★ 如果可能和允許，應盡早進行動脈瘤修復手術以預防再出血（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 延遲（癥狀發(fā)作48 h 后）或者延長（>3 d）抗纖溶治療會增加治療的不良反應，因此時再出血的風險已經顯著降低，應當避免使用抗纖溶治療（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 存在血栓危險因素的患者，抗纖溶治療為相對禁忌證（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 抗纖溶治療時應該密切篩查下肢深靜脈血栓（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 動脈瘤未經處理前，應該治療過度升高的血壓。平均動脈壓<110 mmHg，無需處理。既往高血壓患者，應該把其平時的基礎血壓作為控制目標，避免低血壓（低質量證據，強烈推薦）；
    ★ 動脈瘤修復前應盡早開始短療程抗纖溶治療。診斷后立即使用，持續(xù)到動脈瘤修復手術前或者癥狀發(fā)作后72 h（低質量證據，弱推薦）；
    ★ 血管內治療動脈瘤之前2 h，應該停止使用抗纖溶治療（極低質量證據，弱推薦）；
    ★ 當高質量心臟血管造影（CTA）和數字減影血管造影（DSA）都可進行的話，如果沒有計劃進行血管內治療，優(yōu)先選擇CTA（極低質量證據，弱推薦）。

    管理動脈瘤性蛛網膜下腔出血， 除了要預防再出血、防止遲發(fā)性腦缺血和血管痙攣等并發(fā)癥之外， 還應及時進行抗癲癇治療，通過容量管理、系統(tǒng)化防止及其他輔助措施救治患者、改善預后。

    七 預防性抗癲癇

    aSAH 后驚厥性和非驚厥性發(fā)作的發(fā)病率和影響是什么？預防性抗癲癇治療能否降低發(fā)生率？

    指南推薦
    ★ 發(fā)生aSAH 后，不推薦常規(guī)預防性使用苯妥英鈉（低質量證據，強烈推薦）；
    ★ 癥狀不能改善或者病因不明的神經功能惡化的不良分級aSAH患者，應該進行連續(xù)腦電圖監(jiān)測（低質量證據，強烈推薦）；
    ★ 如果預防性使用抗癲癇藥物，應為3 ～ 7 d 短療程（低質量證據，弱推薦）；
    ★ 存在癲癇發(fā)作的患者，抗癲癇治療的療程應該參考當地的醫(yī)療實踐（低質量證據，弱推薦）；
    ★ 可以考慮使用其他預防性抗癲癇藥物（極低質量證據，弱推薦）

    八 綜合管理血容量及循環(huán)系統(tǒng)

    1.平衡容量

    監(jiān)測體液平衡和中心靜脈壓（CVP）的作用是什么？如何評估血容量？無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測有作用嗎？肺動脈導管有作用嗎？ SAH 患者是否需要預防性擴容治療？

    指南推薦
    ★ 血容量管理的目標為維持正常容量，不應實施預防性高容量治療，相反預防性高容量治療可能是有害的（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 不推薦僅根據CVP 結果管理患者的液體平衡（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 肺動脈導管增加相關風險，缺少臨床獲益的證據，故不推薦常規(guī)肺動脈導管監(jiān)測（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 監(jiān)測血容量是可以獲益的（中質量證據，弱推薦）；
    ★ 液體平衡管理應該基于血容量狀態(tài)，無論無創(chuàng)還是有創(chuàng)監(jiān)測技術都無法超越臨床評估（中質量證據，弱推薦）；
    ★ 等張的晶體液是容量替代治療的首選（中質量證據，弱推薦）；
    ★ 持續(xù)液體負平衡者，可以考慮使用氟氫可的松或者氫可的松（中質量證據，弱推薦）。

    2.監(jiān)測和防止心肺并發(fā)癥

    指南推薦
    ★ 存在肺水腫或者肺損傷者，目標性治療應該包括避免過多的液體攝入，同時審慎使用利尿劑以維持液體平衡（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 標準化的心衰治療流程應該兼顧腦灌注壓（CPP）和MAP，維持適當的神經系統(tǒng)穩(wěn)定（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 應該進行心肌酶、心電圖和超聲心動圖檢查，特別是存在心功能障礙的患者（低質量證據，強烈推薦）；
    ★ 血液動力學不穩(wěn)定或者心功能障礙者，應該監(jiān)測心輸出量（低質量證據，強烈推薦）。

    3.發(fā)熱管理

    指南推薦
    ★ 應定期頻繁監(jiān)測體溫，積極尋找并治療感染（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 應監(jiān)測并治療寒顫（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 存在DCI 風險時，應該控制發(fā)熱，如缺血的風險越高者體溫控制的強度就應越大（低質量證據，強烈推薦）；
    ★ 雖然大部分退熱藥物效果不佳，但仍是一線治療措施（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 體表降溫或者血管內降溫更加有效，當藥物治療失敗時應考慮（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 用上述方法時應該密切注意患者皮膚損傷和靜脈血栓形成（低質量證據，強烈推薦）。

    4.血糖管理

    指南推薦
    ★ 避免低血糖（<4.44 mmol/L）（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 血糖應維持在11.1 mmol/L 以內（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 如果進行過微透析監(jiān)測，應避免腦低糖（極低質量證據，弱推薦）。

    5.預防深靜脈血栓

    指南推薦
    ★ 所有aSAH 患者都應該進行深靜脈血栓（DVT）的預防（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 所有aSAH 患者都應該常規(guī)使用感應性抗血栓泵預防DVT（高質量證據，強烈推薦）；
    ★ 開顱術24 h 后，應該給予普通肝素預防血栓（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 開顱術前24 h 和術后24 h 應該停用普通肝素和低分子肝素（中質量證據，強烈推薦）；
    ★ 未處理的動脈瘤或者需要外科手術者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素治療（低質量證據，強烈推薦）；
    ★ DVT 的預防止療療程還不確定，應該根據患者活動能力進行調整（低質量證據，弱推薦）。

    6.其他輔助治療建議

    ★糾正低鈉血癥：治療低鈉血癥時，不推薦限制液體的攝入；早期給予氫化可的松或者氟氫可的松可以防止尿鈉的過度排出，防止低鈉血癥；低濃度的高張鹽水可以用于糾正低鈉血癥；血管加壓素受體拮抗劑治療低鈉血癥時，要警惕容量不足；限制經過靜脈和胃腸道攝入自由水。補充鎂劑 推薦誘導性高血鎂治療，避免低血鎂。
    ★他汀類藥物：aSAH 之前長期使用他汀類藥物者，應繼續(xù)使用該類藥物；發(fā)病前沒有服用他汀類藥物的患者，也可以考慮加用他汀類藥物。
    ★內分泌功能：對血管升壓藥物無反應者，應該考慮下丘腦功能障礙。但最佳的診斷方法還不清楚；不推薦急性aSAH 者使用大劑量激素；存在低血容量和低鈉血癥的急性aSAH 患者，可以考慮使用鹽皮質激素進行激素替代治療；對誘導性高血壓治療血管痙攣無反應者，可以考慮使用應激劑量的皮質激素進行激素替代治療。
    ★貧血和輸血：該盡量降低血液的丟失；內科的輸血標準不適用于aSAH 患者；存在DCI 風險的患者，維持較高的血紅蛋白是合理的，但是現有的研究還不清楚這種情況下輸血是否有效。
    ★aSAH 處理：aSAH 者應該到收治患者數較多的醫(yī)療中心進行治療。aSAH 急性期治療中心應該具備下列條件：神經重癥監(jiān)護室、神經重癥專家、血管神經外科醫(yī)生和介入神經放射學專家。

    九 臨床評價以影像學為終點

    雖然血管痙攣和DCI 都與臨床惡化和預后不良相關，但它們都可以是無癥狀的。近期研究表明，影像學證實的腦梗死可能與功能預后密切相關。

    最近一個多學科研究組建議，蛛網膜下腔出血的臨床試驗應該只使用腦梗死和功能預后作為主要終點，DCI、經顱多普勒或數字減影血管造影發(fā)現的血管痙攣所致臨床惡化只作為次要終點。此外，血管痙攣只應被用于描述影像學表現。

    指南推薦，aSAH 的臨床試驗應該僅以影像學證實的腦梗死和功能結局作為臨床評價終點（中質量證據，強烈推薦）。（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 劉麗萍）