病例簡介

    患者，男，46歲，體重約70kg。因左下肢開放性骨折入院，診斷脛腓骨骨折，頭面部軟組織傷，肋骨骨折。擬于硬膜外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術。術前神志清，否認心肺腦疾病史、過敏史及家族性遺傳疾病史。心電圖、化驗室檢查無異常。入室前30min肌注魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室后T 37.2℃，HR 90bpm，BP 132/86mmHg，SpO2 96%，開放V通路，快速補液，同時監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2，患者取左側臥位，于L2~3間隙行硬膜外穿刺，成功后置管3cm，發(fā)現(xiàn)有新鮮血液流出，同時將穿刺針與導管同時拔出，改換L1~2間隙重新穿刺，成功后置管3cm，發(fā)現(xiàn)又有新鮮血液流出，用鹽水經(jīng)導管反復沖洗后仍有血性液體流出，拔出穿刺針與導管，請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師重新消毒后改L3~4間隙穿刺，穿刺順利，置管后仍有新鮮血液流出，調節(jié)穿刺方向置管深度，反復沖洗后仍無明顯改善。遂放棄硬膜外麻醉，改用全身麻醉，麻醉平穩(wěn)，手術順利。術畢待患者神志恢復后拔除氣管導管，送往監(jiān)護室，囑咐密切觀察患者下肢感覺、運動及神經(jīng)反射。術后患者下肢感覺、運動、反射均無任何異常，3天后行磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)患者自L1平面以下硬膜外腔迂曲低信號陰影，考慮為硬膜外腔血管畸形，20天后痊愈出院。

    病例討論

    硬膜外腔作為一個潛在腔隙，充滿結締組織、靜脈、神經(jīng)根等，當腹腔壓力長期增大時，可造成硬膜外腔血管充盈迂曲，如妊娠、腹腔巨大腫瘤等，行椎管內(nèi)麻醉時操作應輕柔、仔細，以免傷及血管，當患者凝血功能正常時，一般不會造成大的血腫而造成截癱，該患者腹腔壓力正常，無硬膜外血管充盈迂曲的誘因，三個間隙穿刺置管時雖然已經(jīng)輕柔仔細，但仍有血液流出，考慮硬膜外腔血管畸形可能性大，后經(jīng)磁共振檢查證實，雖然未造成什么后果，但給臨床敲響了警鐘，提供了經(jīng)驗。首先硬膜外腔變異較大，作為一個潛在腔隙，雖然充滿結締組織、神經(jīng)、血管等，但因年齡、性別、個體差異等因素，深淺不一。本院近年CT證實硬膜外腔深度深者可達0.8cm，淺者僅有0.1cm。對于淺者穿刺時稍有不慎，即可能穿透硬脊膜，重者損傷脊髓神經(jīng)，輕者造成全脊麻，導致患者呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定。另外，硬膜外腔可能有血管畸形、畸胎瘤或者其他腫瘤。曾有報道硬膜外穿刺時有血性渾濁液體流出，后經(jīng)磁共振證實為畸胎瘤，本例多間隙穿刺成功置管后有血液流出，后經(jīng)磁共振證實為血管瘤。綜上所述，當硬膜外穿刺時有不明液體流出或經(jīng)兩個間隙穿刺有血液流出時，應放棄硬膜外麻醉，改用其他麻醉方法或擇期另行手術，檢查硬膜外腔是否正常，以免盲目穿刺造成惡果。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine修冬云，王 靜）