“誰都不是生活在無菌室里”

    “你給小朋友查體完畢，為什么不把尿布再包上？”被兒科主任訓(xùn)斥的“90后”醫(yī)學(xué)生有點(diǎn)委屈，“我不會(huì)……”一旁的護(hù)工阿姨想幫忙，被主任阻止。“那你就讓小朋友一直敞著屁股？你有沒有為病人考慮過？”

    事后，那個(gè)醫(yī)學(xué)生自我安慰：盡管挨罵，但罵聲里有內(nèi)容，自己學(xué)了點(diǎn)東西。

    帶教醫(yī)生們經(jīng)常著急地說：現(xiàn)在從醫(yī)學(xué)院來的實(shí)習(xí)生，臨床操作基本功明顯差；學(xué)生們一樣著急：跟著醫(yī)生學(xué)的機(jī)會(huì)少，上手練習(xí)操作的機(jī)會(huì)也少……

    “太忙，帶他們的時(shí)間確實(shí)有限”

    約好的采訪，瑞金醫(yī)院外科醫(yī)生嚴(yán)超到下午4點(diǎn)又說“抱歉”了：“臨時(shí)加了臺(tái)手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)開始，我恐怕會(huì)隨時(shí)被叫進(jìn)手術(shù)室。”這個(gè)已有4年實(shí)習(xí)生帶教經(jīng)歷的主治醫(yī)生坦言：“太忙，帶他們的時(shí)間確實(shí)有限。”

    嚴(yán)超所在的病區(qū)，10年前平均一天一臺(tái)手術(shù)，一周安排一到兩天門診，醫(yī)生們大部分時(shí)間在病房，觀察病人情況，跟病人交流，也組織實(shí)習(xí)醫(yī)生開展“病房討論”，學(xué)生學(xué)習(xí)、操作的機(jī)會(huì)都很多。如今的情況完全不同：一周要排5天門診，每天有10臺(tái)左右手術(shù)，醫(yī)生們一個(gè)個(gè)像機(jī)器，被“釘死”在了門診間、手術(shù)室。

    門診量增加、病房周轉(zhuǎn)率提高，的確在緩解“看病難”。嚴(yán)超回憶，10多年前，很多病人要等個(gè)把月才能住進(jìn)病房，現(xiàn)在等候住院的時(shí)間縮短了。

    但大醫(yī)院的病人數(shù)量?jī)疵驮鲩L(zhǎng)，醫(yī)生越來越忙，病人越來越多；就像從一條漏船里往外拼命舀水，而水總在拼命涌進(jìn)來，還似乎舀得越快，水涌進(jìn)越快。這好解釋：如今大家有點(diǎn)錢了，都想上大醫(yī)院、看好醫(yī)生。

    為什么不增加人手？醫(yī)院有人員編制額度，是一個(gè)原因；別的原因嘛，有人說得直白，“你愿意一塊蛋糕10個(gè)人分，還是5個(gè)人分？”

    因?yàn)獒t(yī)生太忙，即使在瑞金醫(yī)院這樣強(qiáng)調(diào)臨床教學(xué)“嚴(yán)”字當(dāng)頭的地方，如今帶教醫(yī)學(xué)生的辦法也有了“變通”：帶實(shí)習(xí)醫(yī)生們查房、病區(qū)小講課等等，還堅(jiān)持著雷打不動(dòng)，查房討論之類，則從以往的“定點(diǎn)定時(shí)”改成了“見縫插針”、“化整為零”——醫(yī)生有空就召集。

    另外，“學(xué)醫(yī)的孩子一般都喜歡動(dòng)手，可現(xiàn)在為了減少醫(yī)患矛盾的觸發(fā)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)動(dòng)手操作的范圍越縮越小，這著實(shí)消磨了他們的從醫(yī)熱情。”一個(gè)三甲醫(yī)院的科主任告訴記者。

    “跟小白鼠打交道，幾乎是零風(fēng)險(xiǎn)”

    醫(yī)生們把自己的三部分工作——“醫(yī)、教、研”比作壓在身上的“三座大山”。近幾年，由于與職稱晉升直接掛鉤的評(píng)價(jià)體系偏向科研成果和論文，他們把“三座大山”的座次做了調(diào)整，依次為“研、醫(yī)、教”。“科研不能不賣力去做，因?yàn)槟悴豢赡懿灰毞Q；看病是醫(yī)生的本分，科室也要考核；而帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生，不容易評(píng)估和考核，是個(gè)有點(diǎn)偏軟的指標(biāo)。”指標(biāo)不硬，醫(yī)生的重視程度難免打折扣，況且時(shí)間和精力都明顯不夠用，也就不免要在這一項(xiàng)上“節(jié)省”。據(jù)說這種情況并非中國獨(dú)有，國外醫(yī)學(xué)界也已關(guān)注到，醫(yī)生們偏重科研，正使醫(yī)學(xué)教育受到忽視，而且臨床治療也漸有被輕視之虞。

    甚至，醫(yī)生中“重科研、輕臨床”的觀念已經(jīng)傳染給了醫(yī)學(xué)生。“有的學(xué)生也認(rèn)為，做科研可以獲得更好的回報(bào)，讀碩士、博士，進(jìn)了醫(yī)院更容易晉升副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師；再說眼下醫(yī)患關(guān)系日益緊張，跟人打交道風(fēng)險(xiǎn)大，而做實(shí)驗(yàn)，跟小白鼠打交道，幾乎是零風(fēng)險(xiǎn)。”

    “設(shè)備變強(qiáng)了，醫(yī)生變?nèi)趿?rdquo;

    仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科“總帶教”、消化內(nèi)科主任冉志華教授至今記得，一名病人被確診為“藍(lán)色皰疹綜合征”，是一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的功勞。

    那名病人因消化道出血入院，內(nèi)鏡檢查后被診斷為“直腸粘膜血泡樣改變”和“粘膜下藍(lán)色隆起樣改變”；那個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生覺得有疑問，就自己去翻教科書、查文獻(xiàn)資料，最后把一份“藍(lán)色皰疹綜合征”的病例討論報(bào)告呈交給了冉志華。

    “啃教科書、利用醫(yī)學(xué)資料庫、做文獻(xiàn)檢索都重要，但首先要在接觸病人時(shí)善于觀察與捕捉關(guān)鍵點(diǎn)，要敏感，這是臨床醫(yī)生必須有的素養(yǎng)。”冉志華時(shí)常這樣教導(dǎo)學(xué)生。

    借助“問病史”和“體格檢查”，發(fā)現(xiàn)病人的細(xì)微情況和細(xì)微變化，是冉志華一直堅(jiān)持的醫(yī)學(xué)生必須掌握的臨床基本功。不過，這個(gè)已有20多年帶教經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生注意到，學(xué)生們這方面的基本功不如從前，一個(gè)客觀原因是，新的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)使得一些基本功似乎變得“不再需要”。冉志華說，從前醫(yī)院里的老專家，憑一個(gè)聽診器，就能聽出心臟瓣膜是否狹窄、狹窄有多大；而現(xiàn)在的儀器設(shè)備先進(jìn)而多樣，CT、MRT、心臟彩超、B超等等，都可以幫醫(yī)生做診斷。

    “設(shè)備變強(qiáng)了，醫(yī)生變?nèi)趿恕?rdquo;這種變化同樣在歐美醫(yī)學(xué)界上演。冉志華記得，2004年他去美國考察，發(fā)現(xiàn)那里醫(yī)學(xué)生給病人做體格檢查的能力也很有限。醫(yī)學(xué)圈里甚至有種說法，這是醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展的必然，有些基本功會(huì)自然被淘汰。

    不過，冉志華有他的堅(jiān)持：“或許一個(gè)醫(yī)生不需要聽出心臟瓣膜是否有狹窄，但起碼要能聽出心律是否紊亂、心臟是否有雜音。”因?yàn)橛羞^硬的臨床基本功的醫(yī)生，才能在表面看是小恙甚或貌似健康的人身上早期發(fā)現(xiàn)疾病，而此時(shí)，病人不大可能上CT、MRT；等到誰要上CT、MRT了，病情肯定已經(jīng)嚴(yán)重……

    “誰都不是生活在無菌室里”，實(shí)習(xí)醫(yī)生們的成長(zhǎng)環(huán)境，也很復(fù)雜。怎么走好從醫(yī)路上的每一步，要清醒，要堅(jiān)定，要努力，當(dāng)然也需要前輩的指引和扶持。