宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)、組織學(xué)內(nèi)口水平以下，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育。它是異位妊娠的一種罕見類型，發(fā)生率低，可致嚴(yán)重出血、休克和死亡，診斷處理正確與否，關(guān)系到孕婦生命安全及生育要求。為此，回顧性分析我院1983年3月至2007年5月收治的10例宮頸妊娠的臨床資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)資料，探討宮頸妊娠病因、診斷、鑒別診斷、處理。

    1.臨床資料

    1.1 一般資料
    10例患者（A1～A10）年齡25～40歲，均有刮宮史。經(jīng)產(chǎn)婦6例，其中2例有剖宮產(chǎn)史。

    1.2 診斷與治療
    1.2.1 4例（A1、A3、A4、A9）出血較多，A1、A4為藥流后出血較多，急行鉗刮術(shù)，A3誤診為早孕行人工流產(chǎn)，術(shù)中出現(xiàn)多量出血；A9為淋漓出血十幾天持重物后陰道大出血急診患者，此4例患者均通過鉗刮術(shù)并局部壓迫止血治療成功，在鉗刮術(shù)后病理證實(shí)為宮頸妊娠，其中2例（A1、A4）進(jìn)行了輸血治療。
    1.2.2 A2為藥流后不規(guī)則出血在外院行清宮術(shù)，術(shù)中大出血，并出現(xiàn)急腹癥行急診探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔、宮頸妊娠，行全子宮切除術(shù)。A6合并有子宮肌瘤（宮體前壁肌瘤約5cm×4cm）患者，藥流后出現(xiàn)陰道大出血。陰道檢查：宮頸管消失，宮頸外口如袖套狀，可見多量鮮血自宮口溢出，考慮宮頸妊娠，建議行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療，由于經(jīng)濟(jì)原因要求行全子宮切除術(shù)。
    1.2.3 4例（A5、A7、A8、A10）通過超聲明確診斷為宮頸妊娠，為早期治療提供了幫助。A10β-HCG水平較低，通過氨甲蝶呤（MTX）肌內(nèi)注射，4d后排出絨毛而治療成功。A5MTX治療β-HCG水平明顯下降后行清宮術(shù)治療成功；A7β-HCG水平高，給予MTX肌內(nèi)注射2次后，β-HCG下降不滿意，予B型超聲引導(dǎo)下MTX局部注射后，雖然β-HCG下降明顯（9356.2→3819.9）U/L，但在局部注射后8d，發(fā)生大出血，鉗刮術(shù)未能有效止血，行急診全子宮切除術(shù)。A8給予MTX肌內(nèi)注射和B型超聲引導(dǎo)下的局部注射，β-HCG繼續(xù)升高，在局部注射后5d，陰道少量出血，出血后β?HCG下降明顯（17132→7781.2）U/L,患者未生育，迫切要求保留生育功能，行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈明膠海綿栓塞，栓塞后4dβ-HCG降至190.4U/L，清宮刮出15g蛻變組織，病理證實(shí)頸管刮出物有蛻變絨毛組織，康復(fù)出院。表110例一般資料（略）。

    2.討論

    2.1 宮頸妊娠發(fā)病率
    宮頸妊娠比較罕見，其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，為1∶1000～95000，不足異位妊娠的1%，近年有上升趨勢(shì)。1983年3月至2007年5月我院共收治的異位妊娠4175例，宮頸妊娠10例占同期異位妊娠的0.24%。

    2.2 宮頸妊娠病因
    至今不明，目前認(rèn)為主要有以下3個(gè)原因：
    （1）孕卵運(yùn)行過快在其具有種植能力以前已進(jìn)入宮頸管，或子宮內(nèi)膜尚未完全成熟而進(jìn)入宮頸管，并在此種植、生長(zhǎng)和發(fā)育。
    （2）反復(fù)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤殘留產(chǎn)后刮宮等宮腔手術(shù)操作史，使宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，使受精卵不能在子宮腔內(nèi)著床，可能是導(dǎo)致宮頸妊娠的重要原因之一。
    （3）子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形也常是一種誘因。
    近年來由于助孕技術(shù)的發(fā)展，宮頸妊娠的發(fā)生也有所上升。我院10例患者均有宮腔操作史，有剖宮產(chǎn)史者2例，其中1例合并有子宮肌瘤。

    2.3 宮頸妊娠臨床表現(xiàn)及診斷
    （1）所有患者均有停經(jīng)、陰道流血的癥狀，與一般的先兆流產(chǎn)極為相似，易誤診為早孕而行清宮術(shù)，由于宮頸組織主要為纖維結(jié)締組織，平滑肌組織僅占15%,故出血時(shí)血管不易收縮而止血，且出血是無(wú)痛性的，由于宮頸內(nèi)膜對(duì)孕激素反應(yīng)較差，孕卵著床后絨毛極易侵入宮頸壁層，甚至血管，因而易出現(xiàn)不易控制的大出血。多在誤診為一般先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)而行刮宮術(shù)時(shí)，引起致命性大出血被診斷。我院10例病例中有6例在外院或我院誤診為宮內(nèi)早孕行藥流或清宮出現(xiàn)大出血，其中2例輸血。另外，盆腔檢查時(shí)也可以誘發(fā)致命性出血。
    （2）婦科檢查：一般宮頸質(zhì)軟充血、膨大、呈藍(lán)色，宮頸外口稍擴(kuò)張，呈內(nèi)陷小孔狀，宮頸內(nèi)口緊閉，無(wú)宮頸觸痛，子宮體增大不明顯，使得宮頸與宮體呈葫蘆狀，雙附件無(wú)異常。
    （3）輔助檢查：血β-HCG的檢測(cè)技術(shù)及B型超聲的發(fā)展使宮頸妊娠的早期診斷成為可能。血β-HCG的檢測(cè)：孕齡及胚胎是否存活使得宮頸妊娠血β-HCG水平高低不一，1000～100000U/L，Hung等報(bào)道的11例宮頸妊娠，孕齡在4～5周者，血β-HCG為1031～1220U/L，7周以上者在13770～135000U/L。高β-HCG水平說明胚胎活性好，胚床血運(yùn)豐富，容易有活躍出血。陰道超聲對(duì)于宮頸妊娠的診斷及鑒別診斷非常重要，典型表現(xiàn)為：①宮頸管膨脹；②頸管內(nèi)有完整的妊娠囊，有時(shí)還可見到胚芽或胎心；③宮頸內(nèi)口閉合；④宮體正常大小，子宮內(nèi)膜回聲清，宮腔空。彩色多普勒超聲同時(shí)還可以了解滋養(yǎng)層浸潤(rùn)到宮頸間質(zhì)的情況，以及子宮動(dòng)脈的位置，子宮動(dòng)脈在子宮頸內(nèi)口水平2cm處跨越輸尿管，彩色多普勒超聲以此確定妊娠部位是在子宮頸組織學(xué)內(nèi)口以下，協(xié)助診斷宮頸妊娠。

    2.4 宮頸妊娠鑒別診斷
    近幾年由于剖宮產(chǎn)率的上升，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率在提高，宮頸妊娠應(yīng)和早孕先兆流產(chǎn)和子宮瘢痕妊娠相鑒別。此3種妊娠臨床表現(xiàn)均為有停經(jīng)、陰道流血的癥狀，早孕先兆流產(chǎn)往往伴有腹痛，而宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠往往為無(wú)痛性陰道出血，且陰道出血量較多。宮頸妊娠多有宮腔操作史，子宮瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查有助于鑒別。宮頸妊娠與脫落到宮頸口的妊娠流產(chǎn)的彩色多普勒超聲鑒別如下：宮頸妊娠的妊娠囊內(nèi)血液豐富，同時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞周圍伴有高收縮期低阻血流，宮頸口表現(xiàn)為典型的圓形或橢圓形；而流產(chǎn)脫落的妊娠囊多呈皺縮、鋸齒狀血流較差，無(wú)胎心搏動(dòng)。陰道超聲可以更早更清晰診斷宮頸妊娠。典型子宮瘢痕妊娠的B型超聲檢查可見子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷，局部見到無(wú)回聲或胎囊；不典型的則表現(xiàn)為子宮下段前壁處不均質(zhì)回聲包塊，局部血流豐富。Godin等首先提出子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；妊娠囊生長(zhǎng)于子宮峽部前壁；子宮和膀胱之間缺乏完整的正常的子宮肌組織；膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。后者用于和子宮頸部、峽部妊娠相鑒別。

    2.5 宮頸妊娠治療
    以前宮頸妊娠通常因發(fā)生不可控制的大出血而切除子宮。目前由于早期診斷和栓塞技術(shù)的發(fā)展，大多采取保守治療。特別是血管介入技術(shù)的應(yīng)用，為宮頸妊娠患者保留生育機(jī)能提供和開辟了新的治療空間。全子宮切除僅適用于無(wú)生育要求或子宮有病變的大出血患者。最常采用的保守治療是MTX全身、局部或聯(lián)合應(yīng)用。Hung報(bào)道了MTX治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素：（1）β-HCG>10000U/L;（2）孕周>9周；（3）超聲見胎心活動(dòng)；（4）胎芽長(zhǎng)>1cm。

    本組4例明確診斷為宮頸妊娠的患者首先選用了MTX治療，2例β-HCG水平較低的患者（A5、A10）肌內(nèi)注射MTX后治療成功。而β-HCG較高、B型超聲提示明確胎芽、胎心的2例患者未取得滿意療效。因而筆者認(rèn)為：如果確診為宮頸妊娠病例，具有高危因素，需保留生育功能者，有條件者首選子宮動(dòng)脈栓塞治療，無(wú)條件時(shí)可選用MTX全身、局部或聯(lián)合應(yīng)用，在MTX治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察血清β-HCG下降，但要作好保守治療失敗的準(zhǔn)備，因即使β-HCG下降到很低水平也有發(fā)生陰道大出血的可能。子宮動(dòng)脈栓塞止血微創(chuàng)、迅速、病灶短時(shí)間萎縮，既可治療宮頸妊娠引起的大出血，又可作為高危患者大出血的預(yù)防性治療。洪莉等報(bào)道5例選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療宮頸妊娠療效滿意。對(duì)于要求保留生育功能的患者，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療是較好的選擇。