1 流行特點

    室性早搏（室性期前收縮）是臨床上常見的心律失常，特別在無器質(zhì)性心臟病的個體常見，常在體檢或因其他原因就診時意外發(fā)現(xiàn)。用標準心電圖可發(fā)現(xiàn)有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小時動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)40-75％健康人群中存在室性早搏。室早發(fā)生率隨年齡增長而增加，在75~85歲的人群中，一次24小時動態(tài)心電圖檢查能在90％以上的受檢者中記錄到室早。當然在有器質(zhì)性心臟病時，如心肌梗死 、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂等更為多見，且性別對室早也有影響，伴有器質(zhì)性心臟病的男性患者室早發(fā)生率較女性高40％，成對室早發(fā)生率高60％。每個人一生中均會發(fā)生室早，只是發(fā)病年齡、數(shù)量及伴發(fā)癥狀有差異。

    2 誤診誤治比較常見

    這么常見的心律失常，國內(nèi)外卻缺乏對室早的規(guī)范化診治，甚至還存在很多錯誤的觀點。在沒有確切的器質(zhì)性心臟病證據(jù)的前提下，隨意把青少年的室性期前收縮歸因于“心肌炎”或缺乏明確診斷標準的“心肌炎后遺癥”，把老年人的室性期前收縮歸之于“冠心病”。這種錯誤的觀點在基層醫(yī)院特別常見，帶來的弊端一是缺乏科學根據(jù)，二是無形之中給病人及其家屬帶來了精神心理上的壓力與負擔，導致醫(yī)源性癥狀和衛(wèi)生資源的極大浪費，有不少年輕人因為室性早搏戴上了“心肌炎”的帽子，而不能正常上學、就業(yè)，四處求醫(yī)，步入無法解脫的惡性循環(huán)。

    最常用的室早危險度分層LOWN分級在臨床應用廣泛，但缺乏實際應用的意義。1971 年，美國醫(yī)生Lown和Wolf通過總結(jié)室早和冠心病猝死的關(guān)系，首次量化了室性早搏 （室早）的危險分層。但是這種危險度分層存在的問題是：分級的高低與危險度沒有必然的聯(lián)系。而大多數(shù)醫(yī)院Holter報告仍然沿用LOWN分級，但缺乏指意義甚至是誤導（用冠心病作為背景的研究用于普通人群顯然不適合）。所以制定一個有臨床指導意義的危險度分層就顯得特別重要。

    針對室早的治療治療早期主要以抗心律失常藥為主。上一世紀80年代初美國著名的心律失常抑制試驗（Cardiac Arrhythmia Suppresion Trial，CAST）證實：包括美西律在內(nèi)的I類抗心律失常藥物在心肌梗死 后和心功能不全的患者的臨床試驗中一致顯示，它們可以減少室性期前收縮，但都顯著增加總死亡率。有效的減少室性期前收縮的抗心律失常藥物中許多對左室功能有抑制作用，例如普羅帕酮、氟卡尼，幾乎都有不同程度的“促”心律失常作用，即誘發(fā)用藥前沒有的新的嚴重的心律失常（如奎尼丁引起的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速）或使原有的心律失常惡化加重（如氟卡尼、普羅帕酮可使心肌梗死后的持續(xù)性心動過速的頻率加快，連續(xù)不止，終止困難）。

    3 室性早搏的再認識

    正因為傳統(tǒng)上對室早的診療存在各種誤區(qū)，我們有必要重新學習這個常見的疾病。觀念上的更新讓更多的臨床醫(yī)生認識到特發(fā)性室早與器質(zhì)性心臟病沒有必然的聯(lián)系。但是卻出現(xiàn)另一種情況就是，有很多醫(yī)生就很“武斷”地認為室性早搏都是良性早搏，缺乏進一步的診治。我們在臨床上觀察到某些偶發(fā)的室性早搏也可以導致患者暈厥，對這種病人進行導管射頻消融根治室早，長期隨訪暈厥無再發(fā)。事實上，對于這些室性早搏，特別是一些極早聯(lián)律間期的室早存在R-ON-T現(xiàn)象的，往往可導致心室顫動，所以并非所有的偶發(fā)室早都是“良性”的。對于這類患者的識別可以避免藥物的濫用及器械的植入比如ICD。這些潛在惡性的室性早搏，我們不排除是離子通道病，甚至可能是新的臨床綜合征。Brugada綜合征、LQTS、早期復極綜合征及致心律失常性右室心肌病等被人們所認識都是如此。這也成為室性早搏基礎(chǔ)研究的熱點。另外值得我們關(guān)注的是，一些頻發(fā)的室性早搏，持續(xù)時間過長可以導致心肌病變，最終導致心動過速性心肌病。從以上我們可以看出，如何從特發(fā)室早甄別潛在致惡性心律失常就顯得尤為重要。

    事實上，不同類型的器質(zhì)性心臟病，室性期前收縮伴有不良的預后。根據(jù)室性期前收縮的類型、頻發(fā)程度，心肌梗死 存活者中有室性期前收縮與無此心律失常者比較，死亡率高達3倍。所以，對于室性早搏的危險評估主要是從：1、有、無器質(zhì)性心臟?。?、室性早搏的類型；3、合并的臨床狀況綜合評估。不單純以數(shù)量劃分室性早搏的臨床意義。

    近年來抗心律失常藥物進展不大。目前的室性早搏治療方案主要是針對病因改善基礎(chǔ)病變，使用抗心律失常藥物以減少期前收縮次數(shù)，但不能根治室性早搏。臨床試驗表明無論室性期前收縮是否合并器質(zhì)性心臟病，藥物治療均不盡人意?？梢妼τ谑倚栽绮闹委?，除了針對心臟基質(zhì)的治療外，還需其他的治療方法。

    導管射頻消融作為治療室早新手段其地位有待提高。導管射頻消融已成為室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動等心律失常治療的常規(guī)，而臨床上最多見的心律失常----室性期前收縮治療上未得到重視。近幾年，隨著科學技術(shù)的進步，導管射頻消融治療室性期前收縮的適應癥得到適當放寬，國內(nèi)外的指南對導管射頻消融在室性早搏的治療上的地位有所提高。在臨床的治療中，對頻發(fā)的或癥狀不能耐受或非良性的室性早搏行導管射頻消融治療成為一種合理的治療策略，但事實上，很多這類病人并沒有得到合理規(guī)范的診療。因此，積極推廣室性早搏的規(guī)范化治療成為了目前心律失常治療的當務之急。盡管我國能夠開展導管射頻消融的都是大電生理中心，各家醫(yī)院對室性早搏的導管射頻消融的成功率報道不一致，對室性早搏的療效也不能肯定。我科在多年前就開始行導管射頻消融治療室性早搏，并已累積一定經(jīng)驗。我們的經(jīng)驗是不能單憑早搏的多少來劃定消融的分界線，成功率在90％以上，對于有消融指證的室性早搏患者，導管射頻消融作為“微創(chuàng)”及根治性消除病灶的手段值得大力推廣。 作者：彭健 　趙冬華 　王月 剛